Morte Súbita Cardíaca: Indicação de CDI em Cardiopatia Isquêmica

Unioeste/HUOP - Hospital Universitário do Oeste do Paraná - Cascavel (PR) — Prova 2015

Enunciado

Paciente, 55 anos, hipertenso, ex-tabagista, portador de miocardiopatia isquêmica crônica, história de IAM com angioplastia e implante de stent há 1 ano. Na época, ele apresentava outras lesões discretas. Encontra-se sem angina, classe funcional II NYHA, em uso de carvedilol 50 mg dia, enalapril 20 mg dia, espironolactona 25 mg dia, furosemida 40 mg dia, AAS e clopidogrel, ECG: ritmo sinusal com extrassístoles ventriculares isoladas, condução AV normal, complexo QRS estreito, área eletricamente inativa parede anteroseptal. Ecocardiograma evidenciando alteração segmentar na parede anterior e FE de 33%. Cintilografia miocárdica sem sinais de isquemia. Em relação à estratificação de risco de morte súbita cardíaca, podemos AFIRMAR.

Alternativas

1. A) Ressonância magnética para pesquisa de substrato arritmogênico é um exame indispensável para estratificação de risco deste paciente.
2. B) A ausência de ectopias ventriculares de alta incidência e de T VNS no holter de 24 horas caracteriza baixo risco de morte súbita cardíaca.
3. C) A prescrição de amiodarona para este paciente reduziria o risco de morte súbita.
4. D) Paciente portador de cardiopatia isquêmica crônica, tratamento farmacológico otimizado, boa expectativa de vida, tem indicação de cateterismo cardíaco para avaliar isquemia e estratificação de risco.
5. E) A disfunção ventricular esquerda é um importante preditor de mortalidade e, neste caso, a presença de cardiopatia isquêmica crônica, tratamento medicamentoso otimizado, FE = 33%, classe funcional II NYHA e sem isquemia miocárdica apresenta alto risco de morte súbita e o implante de CDI é recomendado.

Pérola Clínica

FE ≤ 35% em cardiopatia isquêmica crônica com tratamento otimizado e CF II/III NYHA → indicação de CDI para prevenção de morte súbita.

Resumo-Chave

Pacientes com miocardiopatia isquêmica crônica e disfunção ventricular esquerda significativa (FE ≤ 35%), mesmo com tratamento medicamentoso otimizado e sem isquemia ativa, apresentam alto risco de morte súbita. Nesses casos, o implante de um cardiodesfibrilador implantável (CDI) é uma medida eficaz para prevenção primária ou secundária.

Contexto Educacional

A morte súbita cardíaca (MSC) é uma das principais causas de mortalidade em pacientes com cardiopatia isquêmica crônica, especialmente naqueles com disfunção ventricular esquerda. A estratificação de risco é crucial para identificar pacientes que se beneficiarão de terapias preventivas, como o implante de cardiodesfibrilador (CDI). A prevalência de MSC é significativamente maior em indivíduos com fração de ejeção (FE) reduzida, tornando este um dos principais parâmetros na avaliação. A fisiopatologia da MSC em cardiopatia isquêmica envolve a formação de um substrato arritmogênico devido à fibrose miocárdica pós-infarto e à remodelação ventricular. Este substrato, combinado com gatilhos como isquemia ou desequilíbrios autonômicos, pode levar a taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilação ventricular. O diagnóstico e a avaliação de risco incluem ecocardiograma para FE, Holter de 24h para arritmias e, em alguns casos, estudo eletrofisiológico ou ressonância magnética cardíaca para caracterização tecidual. O tratamento para prevenção de MSC em pacientes de alto risco com cardiopatia isquêmica e FE ≤ 35% (CF II/III NYHA) e tratamento otimizado é o implante de CDI. Este dispositivo monitora o ritmo cardíaco e é capaz de desfibrilar o coração em caso de arritmias malignas. É fundamental que o tratamento clínico da insuficiência cardíaca e da doença coronariana esteja otimizado antes da indicação do CDI, e que o paciente tenha uma expectativa de vida razoável.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais critérios para indicação de CDI em pacientes com cardiopatia isquêmica?

A principal indicação para prevenção primária de morte súbita em cardiopatia isquêmica é a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤ 35%, em classe funcional II ou III da NYHA, com tratamento clínico otimizado por pelo menos 3 meses e expectativa de vida > 1 ano.

Por que a fração de ejeção é um preditor tão importante de morte súbita cardíaca?

A FEVE reduzida reflete um miocárdio com extensa fibrose e remodelação, criando um substrato arritmogênico favorável para taquicardias ventriculares e fibrilação ventricular, que são as principais causas de morte súbita.

A ausência de isquemia miocárdica em exames como a cintilografia afasta a necessidade de CDI?

Não necessariamente. Embora a isquemia possa desencadear arritmias, a presença de disfunção ventricular grave (FE ≤ 35%) por si só, mesmo na ausência de isquemia ativa, já confere alto risco e indica CDI, desde que o tratamento clínico esteja otimizado.

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