Carcinoma Papilífero de Tireoide: Alvo Terapêutico de TSH

PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2020

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresenta amenorreia há um ano e meio. Há 3 anos apresentou diagnóstico de carcinoma papilífero da tireóide T3N1M1. Na época foi submetida à tireoidectomia total e radioiodoterapia e evoluiu com tireoglobulina = 3,2ng/mL (sob levotiroxina), com elevação progressiva no último ano e achado de tecido iodocaptante em região cervical e pulmões, na Pesquisa de Corpo Inteiro (PCI) recente. Além da Tireoglobulina, trouxe: T4 livre = 1,4ng/dL (VR: 0,93 -1,7); TSH = 0,05 mUI/mL (VR: 0,27 – 4,2); LH = 70 mUI/mL (VR: folicular = 2,4 a 12,6; Lútea: 1 a 11,4; Ovulatória: 14 a 96), FSH = 62 mUI/mL (VR: folicular: 3,5 a 12,5; Lútea: 1,7 a 7,7; Ovulatória: 4,7 a 21,5) ; E2 = 4 pg/mL (VR: folicular 12,4 a 233; Lútea 22,3 a 341; Ovulatória 41 a 398); Ac Anti Tireoglobulina = positivo. Assinale a alternativa CORRETA: VR = Valor de Referência

Alternativas

1. A) Deve-se reduzir a dose de levotiroxina da terapia, visando TSH entre 0,5 a 2 para seevitar consequências cardiovasculares e ósseas, relacionadas ao hipertireodismo subclínico.
2. B)  Há possibilidade de gestação com produção de beta-HCG que causa alterações nacomposição dos hormônios tireoidianos (Tireotoxicose da Gestação), além de elevação da TBG.
3. C)  Alvo terapêutico adequado ao estadiamento da paciente e levotiroxina com dose mantida.
4. D)  O anticorpo antitireoidiano pode se relacionar ao estado de hipertireoidismosubclínico, por indicar a presença de uma doença tireoidiana auto-imune.

Pérola Clínica

Carcinoma papilífero de tireoide de alto risco/metastático → Manter TSH suprimido (<0,1 mUI/mL) com levotiroxina.

Resumo-Chave

A paciente tem carcinoma papilífero de tireoide de alto risco (T3N1M1 com metástases e tireoglobulina em ascensão), o que exige supressão do TSH para inibir o crescimento de células tireoidianas residuais ou metastáticas. O TSH de 0,05 mUI/mL está dentro do alvo de supressão (<0,1 mUI/mL) para esses casos, e a amenorreia com LH/FSH elevados e E2 baixo indica menopausa, não gestação ou hipertireoidismo subclínico desnecessário.

Contexto Educacional

O carcinoma papilífero de tireoide é o tipo mais comum de câncer de tireoide diferenciado. Após a tireoidectomia total e, em muitos casos, a radioiodoterapia, o acompanhamento é crucial para detectar recorrências. A terapia de supressão de TSH com levotiroxina é um pilar do tratamento adjuvante, visando reduzir a estimulação do TSH sobre as células tireoidianas, sejam elas normais ou neoplásicas. A fisiopatologia por trás da supressão de TSH reside no fato de que as células do carcinoma de tireoide diferenciado, assim como as células tireoidianas normais, possuem receptores para TSH. A estimulação por TSH pode promover o crescimento e a proliferação dessas células. Portanto, manter o TSH em níveis suprimidos é uma estratégia para inibir a progressão da doença, especialmente em pacientes com alto risco de recorrência ou doença metastática. O alvo de TSH é individualizado de acordo com o estadiamento e o risco de recorrência do paciente. Para pacientes de alto risco, como o caso descrito com metástases (T3N1M1) e tireoglobulina em ascensão, o TSH deve ser mantido abaixo de 0,1 mUI/mL. Embora isso possa levar a um estado de hipertireoidismo subclínico, os benefícios da supressão tumoral superam os riscos cardiovasculares e ósseos potenciais, que são monitorados. A elevação da tireoglobulina e a presença de tecido iodocaptante na PCI confirmam a persistência da doença, reforçando a necessidade de manter a supressão de TSH. A amenorreia com LH e FSH elevados e E2 baixo indica menopausa, que é um achado independente e não relacionado diretamente à terapia tireoidiana.

Perguntas Frequentes

Qual o objetivo da terapia de supressão de TSH em carcinoma de tireoide?

O objetivo da terapia de supressão de TSH é reduzir os níveis de TSH para inibir o crescimento de células tireoidianas remanescentes ou metastáticas, uma vez que o TSH estimula a proliferação dessas células. Isso é crucial em pacientes com alto risco de recorrência ou doença persistente.

Quais são os alvos de TSH para pacientes com carcinoma de tireoide?

Os alvos de TSH variam conforme o risco de recorrência. Para pacientes de baixo risco, o TSH pode ser mantido no limite inferior da normalidade (0,5-2,0 mUI/mL). Para alto risco ou doença persistente/metastática, o TSH deve ser suprimido para <0,1 mUI/mL, ou até <0,01 mUI/mL em casos muito agressivos.

Como a tireoglobulina é utilizada no seguimento do carcinoma de tireoide?

A tireoglobulina é um marcador tumoral importante no seguimento do carcinoma de tireoide diferenciado após tireoidectomia total e ablação com iodo radioativo. Níveis elevados ou em ascensão, especialmente na ausência de anticorpos antitireoglobulina, sugerem doença residual ou recorrente/metastática.

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