USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 36 anos, sem comorbidades, refere aumento progressivo do volume cervical há 2 anos. Atualmente, encontra-se com quadro de tosse e eventual presença de secreção com sangue. Devido à suspeita de neoplasia maligna de tireoide, foi encaminhada para serviço especializado após a realização da tomografia ilustrada a seguir: Com base no caso apresentado, assinale a alternativa correta:
Invasão traqueal no câncer de tireoide → ressecção cirúrgica em bloco se tecnicamente possível e curativa.
O carcinoma papilífero de tireoide com invasão de estruturas adjacentes (T4a) exige uma abordagem cirúrgica agressiva, incluindo ressecção traqueal se necessário, para garantir margens livres e controle local.
O carcinoma papilífero de tireoide (CPT) é a neoplasia endócrina mais frequente, geralmente apresentando comportamento indolente. Contudo, em uma parcela de pacientes, pode manifestar comportamento agressivo com invasão extratiroidiana macroscópica. A invasão da traqueia ocorre em cerca de 1% a 7% dos casos de câncer de tireoide e representa um desafio técnico significativo. O planejamento cirúrgico deve ser multidisciplinar. Se a luz traqueal estiver comprometida, a ressecção em bloco da tireoide com o segmento traqueal afetado é a conduta de escolha para pacientes com boa reserva funcional. A traqueostomia isolada ou o uso de inibidores de tirosina quinase são reservados para casos paliativos ou irressecáveis, o que não é a regra inicial para o CPT, mesmo em estágios avançados.
A avaliação inicial é feita por exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) de pescoço, que podem mostrar o tumor em contato direto com a traqueia e a perda da interface de gordura. No entanto, o exame definitivo para planejar a cirurgia é a laringotraqueoscopia (endoscopia respiratória). Este exame permite visualizar se há abaulamento da parede traqueal (invasão extrínseca) ou se o tumor já atravessou a cartilagem e atingiu a mucosa (invasão transmural). Se a mucosa estiver íntegra, pode-se considerar uma ressecção tangencial (shaving). Se houver invasão da luz traqueal, a ressecção segmentar da traqueia com anastomose término-terminal ou uma ressecção em janela com reconstrução torna-se necessária para garantir que nenhum tecido neoplásico seja deixado para trás na via aérea.
O carcinoma papilífero de tireoide (CPT) é conhecido por seu excelente prognóstico, mas a invasão de estruturas adjacentes, como a traqueia, o esôfago ou o nervo laríngeo recorrente, classifica o tumor como T4a (doença localmente avançada). Embora isso aumente o risco de recorrência local e mortalidade, o prognóstico ainda é consideravelmente melhor do que o de outros cânceres sólidos se uma ressecção completa (R0) for realizada. O principal objetivo do tratamento agressivo em casos de invasão traqueal é prevenir complicações fatais, como a obstrução respiratória aguda ou a hemorragia maciça por invasão de grandes vasos. Estudos mostram que pacientes submetidos à ressecção completa da invasão traqueal apresentam taxas de sobrevida em 10 anos superiores a 70%, o que justifica a abordagem cirúrgica radical em centros especializados de cabeça e pescoço.
A radioiodoterapia (RIT) desempenha um papel fundamental como tratamento adjuvante no carcinoma diferenciado de tireoide, mas ela não é um substituto para a cirurgia em casos de doença macroscópica invasiva. A eficácia do iodo-131 depende da captação do radiofármaco pelas células foliculares neoplásicas, e massas tumorais volumosas ou invasões de órgãos vizinhos raramente são erradicadas apenas com radiação. O princípio oncológico fundamental é a citorredução máxima: o cirurgião deve remover todo o tumor visível (macroscópico). A RIT é então utilizada para 'limpar' focos microscópicos remanescentes no leito cirúrgico ou tratar metástases à distância (pulmonares ou ósseas). Tentar tratar uma invasão traqueal macroscópica apenas com iodo, sem ressecção cirúrgica, resulta invariavelmente em falha terapêutica e progressão da doença local, comprometendo a sobrevida do paciente.
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