SMS-SP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo — Prova 2024
Um paciente de 48 anos de idade é admitido no hospital com dor abdominal intensa na região epigástrica, iniciada há dois dias, de caráter progressivo. Após monitorização dos sinais vitais constatou-se: FC = 125 bpm, FR = 28 irpm e SatO2 = 88%. Ele relata vômitos biliosos, distensão abdominal e incapacidade de eliminação de gases e fezes. Ao exame físico, apresenta distensão abdominal, timpanismo à percussão e dor à palpação superficial é profunda de todo abdome. Os exames laboratoriais mostraram leucocitose e elevação das enzimas hepáticas. A tomografia computadorizada abdominal revela uma dilatação significativa do duodeno proximal e uma transição abrupta para o duodeno distal. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável.
Obstrução duodenal + ↑ enzimas hepáticas + transição abrupta na TC → Suspeitar de Neoplasia de Pâncreas.
A obstrução mecânica do duodeno associada a sinais de colestase em adultos sugere compressão extrínseca por neoplasia de cabeça de pâncreas ou periampular.
O carcinoma de cabeça de pâncreas é uma das neoplasias mais agressivas do trato digestivo, frequentemente diagnosticado em estágios avançados devido à sua localização retroperitoneal. A obstrução duodenal é uma manifestação comum quando a massa atinge dimensões consideráveis ou infiltra o complexo duodenopancreático. O quadro clínico de dor epigástrica, vômitos biliosos e distensão abdominal alta reflete uma obstrução pós-ampular. Laboratorialmente, a elevação de enzimas hepáticas sugere que a massa também está comprometendo a drenagem biliar, configurando uma síndrome periampular. O manejo inicial foca na descompressão gástrica e suporte hidroeletrolítico, seguido por estadiamento oncológico rigoroso para definir a possibilidade de ressecção cirúrgica (Cirurgia de Whipple) ou necessidade de paliação com stents endoscópicos ou derivações cirúrgicas.
O carcinoma de cabeça de pâncreas está anatomicamente localizado na curvatura do duodeno. Devido ao seu crescimento infiltrativo e expansivo, ele pode comprimir extrinsecamente a segunda porção do duodeno ou invadir diretamente a parede duodenal. Isso resulta em uma obstrução mecânica progressiva, impedindo a passagem do conteúdo gástrico e biliar, o que explica os vômitos biliosos e a dilatação gástrica/duodenal proximal observada nos exames de imagem. Frequentemente, essa obstrução ocorre simultaneamente à compressão do ducto colédoco, gerando o quadro de icterícia obstrutiva associada.
Na tomografia computadorizada com contraste, os achados típicos incluem a dilatação significativa do estômago e do duodeno proximal (primeira e segunda porções) até o ponto de obstrução. Observa-se uma 'transição abrupta' de calibre, onde a massa pancreática geralmente é visível como uma lesão hipocaptante em relação ao parênquima normal. Além disso, pode haver dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas (sinal do duplo ducto) e sinais de invasão de vasos mesentéricos ou metástases hepáticas, que auxiliam no diagnóstico diferencial com causas benignas.
Embora ambas causem dor epigástrica e vômitos, a obstrução por carcinoma pancreático geralmente apresenta um curso mais insidioso e progressivo, frequentemente acompanhado de sinais de síndrome consumptiva (perda de peso, anorexia) e icterícia ou elevação de enzimas hepáticas (GGT, Fosfatase Alcalina, Bilirrubinas). A úlcera péptica estenosante costuma ter uma história prévia de dispepsia crônica e raramente causa colestase, a menos que haja uma complicação muito específica. A idade avançada e a transição abrupta na TC favorecem fortemente a etiologia neoplásica.
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