MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 38 anos, sem antecedentes mórbidos relevantes, procura atendimento devido ao surgimento de um nódulo endurecido em região cervical anterior, notado há cerca de três meses, com crescimento progressivo. Ao exame físico, apresenta nódulo de aproximadamente 2,5 cm em lobo esquerdo da tireoide, fixo à palpação, sem linfonodomegalias cervicais clinicamente detectáveis. Os exames laboratoriais iniciais revelam TSH de 1,8 mUI/L (referência: 0,4 a 4,5 mUI/L) e cálcio total de 9,4 mg/dL (referência: 8,5 a 10,2 mg/dL). Foi realizada uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do nódulo, cujo laudo citopatológico descreve a presença de células poligonais e plasmocitoides, com núcleos excêntricos e presença de depósitos de material amorfo e eosinofílico, sugestivo de estroma amiloide. Diante desse achado citológico, qual é a conduta obrigatória a ser realizada antes da programação do tratamento cirúrgico definitivo?
PAAF com amiloide = Carcinoma Medular → Excluir Feocromocitoma (metanefrinas) antes da cirurgia.
O achado de estroma amiloide na PAAF é patognomônico de Carcinoma Medular de Tireoide (CMT). Antes da cirurgia, deve-se excluir feocromocitoma (NEM 2) para evitar crise adrenérgica intraoperatória fatal.
O Carcinoma Medular de Tireoide (CMT) é uma neoplasia neuroendócrina das células C da tireoide. Diferente dos tumores foliculares, ele não capta iodo e secreta calcitonina, que serve como marcador tumoral. A conduta frente a um diagnóstico citológico de CMT exige uma sistematização rigorosa: 1) Avaliação de feocromocitoma (metanefrinas e normetanefrinas); 2) Avaliação de hiperparatireoidismo (cálcio e PTH); 3) Pesquisa de mutação RET; 4) Estadiamento cervical com USG para planejar a extensão do esvaziamento ganglionar. Historicamente, a falha em diagnosticar o feocromocitoma concomitante era uma causa importante de mortalidade cirúrgica. Atualmente, o consenso da American Thyroid Association (ATA) reforça que a segurança endócrina precede a resolução oncológica da tireoide. O tratamento é essencialmente cirúrgico (tireoidectomia total e esvaziamento cervical), pois o CMT é pouco responsivo à radioiodoterapia e quimioterapia convencional.
O Carcinoma Medular de Tireoide (CMT) pode fazer parte da Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (NEM 2), que frequentemente inclui o feocromocitoma. Se um feocromocitoma não for diagnosticado e tratado (com bloqueio alfa-adrenérgico) antes da tireoidectomia, a indução anestésica ou a manipulação cirúrgica podem desencadear uma liberação maciça de catecolaminas, resultando em crise hipertensiva grave, arritmias e óbito intraoperatório. Portanto, a exclusão bioquímica de feocromocitoma é o passo de segurança mais crítico no pré-operatório desses pacientes.
O estroma amiloide visualizado na punção aspirativa por agulha fina (PAAF) representa o depósito de calcitonina mal processada, característica marcante do Carcinoma Medular de Tireoide (CMT). O CMT origina-se das células parafoliculares (células C), produtoras de calcitonina. A presença desse material amorfo e eosinofílico, associada a células poligonais ou plasmocitoides com núcleos excêntricos, direciona o diagnóstico quase que exclusivamente para a linhagem medular, diferenciando-a dos carcinomas bem diferenciados (papilífero e folicular) que se originam das células foliculares.
A pesquisa da mutação germinativa no proto-oncogene RET é fundamental para determinar se o CMT é esporádico (75% dos casos) ou hereditário (25%, associado à NEM 2A ou 2B). Se a mutação for positiva, o paciente deve ser rastreado para outras endocrinopatias (feocromocitoma e hiperparatireoidismo primário) e seus familiares de primeiro grau devem ser testados. O diagnóstico de mutação RET em familiares assintomáticos permite a realização de tireoidectomia profilática, mudando drasticamente o prognóstico e a sobrevida da linhagem familiar afetada.
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