Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2020
Paciente de anos de idade, com histórico de hemorragia digestiva vultuosa há um mês. Nega etilismo. Relata antecedente de hepatite aos 20 anos de idade. Apresenta em exames laboratoriais : Bilirrubinas totais=3,5 ,Creatinina=1,5 e INR= 1,75. A tomografia apresenta fígado de heterogeneidade multinodular ,com nódulo periférico de 3 cm de diâmetro em lobo esquerdo, apresentando realce em fase arterial da infusão de contraste, desaparecendo nas fases portal e de equilíbrio. Qual conduta mais indicada:
Nódulo hepático em cirrótico com realce arterial e washout + sinais de descompensação hepática → HCC e transplante (se critérios).
Paciente com cirrose (antecedente de hepatite, hemorragia digestiva) e nódulo hepático com padrão de realce típico de carcinoma hepatocelular (realce arterial e washout), associado a sinais de descompensação hepática (bilirrubina, INR, creatinina alterados), tem indicação de transplante hepático, desde que o HCC se enquadre nos critérios de Milão.
O Carcinoma Hepatocelular (HCC) é a neoplasia primária mais comum do fígado e está fortemente associado à cirrose hepática, independentemente da etiologia. A história de hepatite crônica e a hemorragia digestiva prévia (sugerindo hipertensão portal) indicam um fígado cirrótico. O reconhecimento precoce e a estratificação da doença hepática subjacente são cruciais para a escolha da conduta. Os achados de imagem descritos (nódulo com realce arterial e "washout" nas fases portal e de equilíbrio) são patognomônicos de HCC em paciente cirrótico, dispensando a necessidade de biópsia para o diagnóstico em muitos casos. A presença de bilirrubinas elevadas, INR prolongado e creatinina aumentada indica disfunção hepática significativa, elevando o MELD score e classificando a cirrose como descompensada. Nesse cenário de HCC em fígado cirrótico descompensado, o transplante hepático é a melhor opção terapêutica, pois trata tanto o tumor quanto a doença hepática de base, oferecendo a maior sobrevida. A ressecção hepática seria uma opção para pacientes com boa função hepática (cirrose compensada) e tumores menores, enquanto a biópsia seria necessária apenas em casos atípicos ou para confirmação histopatológica antes de terapias locorregionais.
O HCC tipicamente apresenta realce intenso na fase arterial (hipervascularização) e um "washout" (desaparecimento do contraste) nas fases portal e de equilíbrio, devido à sua vascularização anômala.
O transplante hepático trata tanto o carcinoma hepatocelular quanto a doença hepática subjacente (cirrose descompensada), oferecendo a melhor sobrevida para pacientes que se enquadram nos critérios de seleção, como os Critérios de Milão.
Os Critérios de Milão incluem um único nódulo de HCC com diâmetro ≤ 5 cm, ou até três nódulos, nenhum com diâmetro > 3 cm, sem invasão vascular macroscópica ou metástases extra-hepáticas.
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