UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025
Paciente masculino, de 58 anos, com cirrose por HCV, sem história de etilismo, realizou tomografia computadorizada de abdômen contrastada. No laudo, constava: Há 2 nódulos hepáticos, um no segmento III. medindo 2,7 cm e outro no segmento VI. medindo 2,3 cm, ambos com realce heterogêneo pelo contraste na fase arterial e diminuição do realce pelo contraste nas fases portal e tardia. Não há sinais de invasão vascular ou linfonodomegalias intra-abdominais. Fígado de bordos rombos, ascite moderada, esplenomegalia (baço com 18 cm) e extensa circulação colateral porto-sistêmica. Tomografia computadorizada de tórax estava normal. Exames laboratoriais indicaram albumina de 2,2 g/dl (valor de referência - VR: 3,5-5,2 g/dl), INR de 1,6, bilirrubina total de 1,7 mg/dl (VR: 0,2-1,2 mg/dl) e alfafetoproteína de 87 ng/ml (VR: < 10 ng/ml). Considerando o quadro clínico, qual dos tratamentos abaixo está indicado?
CHC em cirrótico com critérios de Milão e disfunção hepática (ascite, coagulopatia) → Transplante hepático é a melhor opção.
O paciente apresenta carcinoma hepatocelular (CHC) em fígado cirrótico (HCV, ascite, esplenomegalia, disfunção hepática). Os nódulos estão dentro dos critérios de Milão para transplante hepático. Dada a cirrose avançada, o transplante é a melhor opção, pois trata tanto o tumor quanto a doença hepática subjacente, o que não seria alcançado com ressecção ou tratamento sistêmico isolado.
O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tipo mais comum de câncer primário de fígado e frequentemente se desenvolve em pacientes com cirrose hepática, sendo a infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) uma das principais causas. O diagnóstico do CHC em pacientes cirróticos é baseado em achados radiológicos característicos (realce arterial e washout em tomografia ou ressonância) e, por vezes, na elevação da alfafetoproteína. A escolha do tratamento para CHC depende de múltiplos fatores, incluindo a extensão do tumor (número e tamanho dos nódulos), a função hepática subjacente (avaliada por Child-Pugh e MELD) e o estado geral do paciente. Para pacientes com cirrose e CHC que se enquadram nos critérios de Milão (um nódulo < 5 cm ou até três nódulos, nenhum > 3 cm, sem invasão vascular ou metástases), o transplante hepático é a opção terapêutica de escolha. O transplante hepático oferece a vantagem de remover tanto o tumor quanto o fígado cirrótico, tratando a doença de base e prevenindo o desenvolvimento de novos tumores no fígado remanescente. Em contraste, a ressecção hepática, embora curativa em casos selecionados, é geralmente reservada para pacientes com boa função hepática e cirrose compensada, devido ao alto risco de descompensação pós-operatória em fígados cirróticos avançados. Terapias locorregionais (ablação, quimioembolização) e sistêmicas (sorafenibe, lenvatinibe) são consideradas para pacientes fora dos critérios de transplante ou ressecção.
Os critérios de Milão incluem um único nódulo de CHC com diâmetro máximo de 5 cm, ou até três nódulos, nenhum com mais de 3 cm de diâmetro, sem invasão vascular macroscópica ou metástases extra-hepáticas.
Em pacientes com cirrose e disfunção hepática significativa, o transplante hepático remove tanto o tumor quanto o fígado doente, tratando a doença de base e prevenindo a recorrência do CHC no fígado remanescente, com menor risco de descompensação pós-operatória.
O realce arterial (hipervascularização na fase arterial) seguido de washout (diminuição do realce nas fases portal e tardia) é um padrão radiológico característico e altamente sugestivo de carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose.
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