PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025
Paciente de 65 anos, sexo masculino, comparece ao consultório trazendo o resultado de exame de ultrassonografia do abdome que foi realizada para controle de cálculo renal, cujo resultado evidenciou nódulo hipoecogénico localizado no lobo esquerdo do fígado, de 3,2 cm de diâmetro. O laudo do ultrassonografista sugere hemangioma. Durante a consulta, o paciente não manifestou nenhuma queixa e relatou que ingere bebidas alcoólicas quase diariamente há vários anos. Em relação a essa situação, qual deve ser a conduta MAIS ADEQUADA neste momento?
Nódulo > 1cm em fígado de risco (etilista/cirrótico) → Imagem dinâmica + AFP; nunca assumir benignidade apenas pelo US.
Em pacientes com risco para hepatopatia crônica (como etilistas), qualquer nódulo hepático detectado por ultrassonografia deve ser investigado com exames de imagem dinâmicos e marcadores tumorais para excluir Carcinoma Hepatocelular.
O manejo de nódulos hepáticos incidentalmente descobertos exige uma estratificação de risco rigorosa. Em pacientes sem doença hepática conhecida, um nódulo com características típicas de hemangioma ao US pode ser apenas acompanhado. Contudo, o etilismo crônico é um fator de risco maior para cirrose e, consequentemente, para o Carcinoma Hepatocelular (CHC).\n\nA conduta diagnóstica padrão para nódulos maiores que 1 cm em pacientes de risco envolve a realização de Tomografia Computadorizada (TC) multidetectores ou Ressonância Magnética (RM) com contraste venoso. O diagnóstico de CHC baseia-se no comportamento vascular da lesão: realce intenso na fase arterial (wash-in) seguido de clareamento na fase portal ou tardia (wash-out). A avaliação da função hepática (Child-Pugh) e a dosagem de AFP complementam a propedêutica para definir o estadiamento e a conduta terapêutica.
Embora o ultrassom (US) seja útil para triagem, ele é operador-dependente e possui baixa especificidade para diferenciar lesões benignas de malignas em fígados cirróticos ou com hepatopatia crônica. Em pacientes etilistas crônicos, o risco de Carcinoma Hepatocelular (CHC) é elevado. O CHC pode mimetizar o aspecto hiperecogênico de um hemangioma ou apresentar-se como nódulo hipoecogênico. Portanto, diretrizes da AASLD e EASL exigem exames de imagem com contraste (TC ou RM) para observar o padrão de 'wash-in' arterial e 'wash-out' venoso, patognomônicos do CHC.
A Alfa-fetoproteína é um marcador tumoral que, quando significativamente elevado (geralmente > 400 ng/mL), é altamente sugestivo de Carcinoma Hepatocelular em pacientes com nódulos hepáticos. No entanto, valores moderadamente elevados também podem ocorrer em hepatites agudas ou exacerbações de doenças crônicas. Na prática clínica, a AFP é utilizada em conjunto com a imagem dinâmica para aumentar a sensibilidade do diagnóstico. Um valor normal de AFP não exclui CHC, mas sua elevação em um paciente com nódulo hepático reforça a necessidade de investigação agressiva.
A biópsia hepática é reservada para casos onde os exames de imagem dinâmicos (TC e RM com contraste) são inconclusivos ou discordantes em um paciente com suspeita de CHC. Devido ao risco de sangramento (frequente em cirróticos com coagulopatia) e ao risco teórico de 'seeding' (disseminação de células tumorais pelo trajeto da agulha), ela não é o primeiro passo. Se o padrão de imagem for típico de CHC em um fígado cirrótico, o diagnóstico pode ser firmado sem necessidade de biópsia.
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