IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 48 anos de idade, está em acompanhamento ambulatorial por cirrose hepática de etiologia alcoólica, abstêmio há 5 anos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, ictérico 2+/4+, sem sinais de encefalopatia. O abdome encontra-se com ascite de grande volume, indolor. Últimos exames laboratoriais com bilirrubinas totais em 4,5 mg/dL, albumina 2,5 g/dL e INR 2,0. Realizou exame ultrassonográfico, com identificação de nódulo de 3,5 cm em lobo hepático esquerdo. A tomografia computadorizada de abdome demonstrou nódulo de 3,5 cm em segmento II, compatível com carcinoma hepatocelular. Qual é o tratamento indicado para esse paciente?
Nódulo único < 5cm em cirrótico Child-Pugh B/C → Transplante Hepático (Critérios de Milão).
O transplante hepático é o tratamento de escolha para pacientes com CHC dentro dos Critérios de Milão que possuem disfunção hepática grave (Child-Pugh C), tratando simultaneamente o tumor e a cirrose.
O manejo do carcinoma hepatocelular (CHC) é complexo e depende tanto do estadiamento do tumor quanto da gravidade da hepatopatia subjacente. O sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) é o mais utilizado para guiar essa decisão. No caso apresentado, o paciente possui um nódulo de 3,5 cm (dentro dos Critérios de Milão) e cirrose descompensada classificada como Child-Pugh C (Bilirrubina 4,5, Albumina 2,5, INR 2,0 e ascite volumosa). Para este perfil, terapias como ressecção ou ablação são arriscadas ou insuficientes, pois não tratam a falência hepática progressiva. O transplante hepático surge como a terapia definitiva, pois remove o fígado cirrótico (campo cancerizável) e o tumor, proporcionando cura oncológica e funcional.
Os Critérios de Milão são utilizados para selecionar pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) para transplante hepático, visando garantir taxas de sobrevida semelhantes a pacientes transplantados por doenças não neoplásicas. Os critérios são: presença de um nódulo único de até 5 cm de diâmetro OU até três nódulos, cada um com no máximo 3 cm de diâmetro, sem evidência de invasão vascular macroscópica ou doença extra-hepática. Pacientes que preenchem esses critérios e possuem disfunção hepática que contraindica a ressecção (como Child-Pugh B ou C) são os candidatos ideais para o transplante.
A hepatectomia (ressecção cirúrgica) exige que o remanescente hepático seja funcionalmente capaz de manter a homeostase do paciente no pós-operatório. Pacientes com cirrose Child-Pugh C possuem uma reserva funcional mínima, caracterizada por coagulopatia (INR alargado), hipoalbuminemia, ascite e icterícia. A retirada de parênquima hepático nesses indivíduos invariavelmente leva à insuficiência hepática aguda sobre crônica, com altíssimas taxas de mortalidade perioperatória. Portanto, a ressecção é reservada para pacientes Child-Pugh A com função hepática preservada e sem hipertensão portal clinicamente significativa.
A ablação por radiofrequência (RFA) é uma terapia locorregional considerada curativa para tumores pequenos (geralmente < 3 cm). Ela é indicada principalmente para pacientes Child-Pugh A ou B que não são candidatos à cirurgia ou como 'ponte' para o transplante hepático, visando controlar o crescimento tumoral enquanto o paciente aguarda em lista. No entanto, em um paciente Child-Pugh C com ascite de grande volume e icterícia, o transplante é superior pois resolve a doença de base (cirrose) e o câncer, oferecendo a melhor sobrevida a longo prazo.
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