MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 58 anos, com diagnóstico de cirrose hepática secundária à esteato-hepatite não alcoólica (NASH), é acompanhada em ambulatório de gastroenterologia. Durante o rastreamento semestral, uma ultrassonografia abdominal revelou um nódulo sólido de 3,8 cm no segmento VII. A ressonância magnética de abdome confirmou a lesão, demonstrando realce intenso na fase arterial e lavagem (washout) na fase portal, característica de carcinoma hepatocelular. Os exames laboratoriais revelam: Bilirrubina total de 1,4 mg/dL, Albumina de 3,6 g/dL, RNI de 1,2, ausência de ascite e de encefalopatia clínica (Child-Pugh A, 6 pontos). O hemograma mostra contagem de plaquetas de 88.000/mm³ e o exame físico evidencia esplenomegalia palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. A paciente apresenta bom estado geral (Performance Status 0). Diante do quadro clínico e seguindo os critérios do Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), a conduta curativa mais adequada para esta paciente é:
HCC único > 3cm + Hipertensão Portal (Plaquetas < 100k) → Transplante Hepático (BCLC Estágio 0/A).
Embora a paciente seja Child-Pugh A, a presença de hipertensão portal (esplenomegalia e plaquetopenia) contraindica a ressecção cirúrgica, tornando o transplante a melhor opção curativa.
O manejo do carcinoma hepatocelular (CHC) é guiado pelo sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que integra a função hepática, a carga tumoral e o status de performance do paciente. Em pacientes com cirrose e tumor único, a escolha entre ressecção, ablação e transplante depende fundamentalmente da pressão portal e dos níveis de bilirrubina. A hipertensão portal é um divisor de águas na decisão terapêutica: se presente (plaquetas < 100k ou gradiente de pressão venosa hepática > 10 mmHg), a ressecção é desencorajada devido ao alto risco de descompensação. O transplante hepático oferece a melhor sobrevida a longo prazo ao tratar o tumor e a cirrose subjacente, prevenindo a recidiva em um fígado cirrótico remanescente.
A presença de hipertensão portal clinicamente significativa, sugerida por plaquetopenia (< 100.000/mm³) e esplenomegalia, é um forte preditor de má evolução pós-hepatectomia. Mesmo com função sintética preservada (Child A), o risco de insuficiência hepática pós-operatória, ascite intratável e morte é elevado. Nesses casos, o transplante hepático é preferível pois trata simultaneamente o tumor e a doença hepática de base (cirrose).
Os critérios de Milão definem a elegibilidade para transplante hepático em pacientes com CHC: presença de um nódulo único de até 5 cm ou até três nódulos de até 3 cm cada, sem evidência de invasão vascular macroscópica ou doença extra-hepática. A paciente do caso apresenta um nódulo único de 3,8 cm, enquadrando-se perfeitamente nos critérios para transplante com excelentes taxas de sobrevida.
A TACE é o tratamento padrão para o estágio B (intermediário) do BCLC, que envolve tumores multinodulares sem invasão vascular ou sintomas sistêmicos. No estágio A (precoce), a TACE pode ser utilizada como terapia de ponte (bridge therapy) para pacientes em lista de transplante, visando evitar a progressão tumoral e a saída dos critérios de Milão enquanto aguardam o órgão.
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