IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 48 anos de idade, está em acompanhamento ambulatorial por cirrose hepática de etiologia alcoólica, abstêmio há 5 anos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, ictérico 2+/4+, sem sinais de encefalopatia. O abdome encontra-se com ascite de grande volume, indolor. Últimos exames laboratoriais com bilirrubinas totais em 4,5 mg/dl, albumina 2,5 g/dL e INR 2,0. Realizou exame ultrassonográfico, com identificação de nódulo de 3,5 cm em lobo hepático esquerdo. Foi solicitada tomografia computadorizada de abdome total para melhor avaliação do nódulo hepático. Quais alterações tomográficas são sugestivas de carcinoma hepatocelular?
Nódulo cirrótico + hiper-realce arterial + washout portal → Carcinoma Hepatocelular.
O diagnóstico tomográfico do carcinoma hepatocelular (CHC) baseia-se no padrão de 'washout' (hipoatenuação na fase portal) e realce na fase arterial, além da presença de cápsula.
O carcinoma hepatocelular (CHC) é a principal neoplasia primária do fígado, ocorrendo majoritariamente em pacientes com cirrose. Diferente de outros tumores, o diagnóstico do CHC pode ser feito exclusivamente por métodos de imagem (TC ou RM) em pacientes de alto risco, sem necessidade de biópsia, desde que apresente os critérios clássicos. Os critérios diagnósticos envolvem o comportamento dinâmico do contraste: hiper-realce na fase arterial (pela neovascularização arterial) seguido de hipoatenuação/hipossinal nas fases portal ou tardia (washout). A presença de cápsula e o crescimento do nódulo em exames seriados reforçam a suspeita. O caso clínico descreve um nódulo de 3,5 cm em paciente cirrótico, onde a hipoatenuação portal e a presença de cápsula são achados definitivos para a confirmação diagnóstica.
O 'washout' é um sinal radiológico fundamental para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) em fígados cirróticos. Ele se caracteriza pela redução da atenuação do nódulo em relação ao parênquima hepático circundante nas fases portal ou de equilíbrio (tardia) da tomografia computadorizada ou ressonância magnética, após um realce intenso na fase arterial. Esse fenômeno ocorre porque o CHC tem uma vascularização predominantemente arterial e uma drenagem venosa rápida, além de uma menor proporção de espaço extracelular em comparação ao fígado cirrótico fibrótico, que retém o contraste por mais tempo nas fases tardias.
A presença de uma cápsula ou pseudocápsula é um critério maior nos sistemas de classificação como o LI-RADS. Na tomografia, ela aparece como uma borda periférica de realce liso e uniforme, mais visível nas fases portal ou tardia. Histologicamente, pode representar uma cápsula fibrosa verdadeira ou a compressão do parênquima hepático e vasos adjacentes pelo crescimento tumoral. A identificação da cápsula aumenta significativamente a especificidade para o diagnóstico de CHC, ajudando a diferenciá-lo de nódulos de regeneração ou displásicos que não possuem essa estrutura.
A trombose tumoral, particularmente da veia porta ou de seus ramos, indica invasão macrovascular pelo carcinoma hepatocelular. Este achado é um marcador de doença avançada (Estágio C de Barcelona - BCLC) e altera drasticamente o prognóstico e as opções terapêuticas, geralmente contraindicando o transplante hepático ou a ressecção cirúrgica curativa. Na tomografia, o trombo tumoral é sugerido quando há expansão do calibre do vaso e, crucialmente, quando o próprio trombo apresenta realce após contraste arterial, indicando que é composto por tecido neoplásico vascularizado e não apenas por coágulo sanguíneo.
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