Manejo do Carcinoma Espinocelular de Esôfago Localmente Avançado

Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2020

Enunciado

Homem, 57 anos, foi submetido a endoscopia digestiva alta devido a disfagia e perda de peso. O exame evidenciou lesão ulcerada de cerca de 2 cm no terço médio do esôfago. A biópsia revelou tratar-se de carcinoma espinocelular. O estadiamento com ecoendoscopia evidenciou linfonodos torácicos peri-lesionais aumentados de tamanho e lesão que se estende até a adventícia; a tomografia com emissão de pósitrons (PET CT) apresentou captação aumentada no esôfago e linfonodos peri-esofágicos. Tem diabete melito e hipertensão arterial controlados com medicamentos. Apesar dos sintomas gastrointestinais continuou trabalhando como motorista de táxi. Qual é a melhor conduta neste momento?

Alternativas

1. A) Esofagectomia subtotal transhiatal seguida de adjuvância quimioterápica.
2. B) Esofagectomia subtotal em 3 campos seguida de adjuvância quimioterápica.
3. C) Tratamento neoadjuvante com quimioterapia seguido de esofagectomia.
4. D) Tratamento neoadjuvante com quimioterapia seguido de ressecção endoscópica.
5. E) Ressecção endoscópica seguida de radioterapia adjuvante.

Pérola Clínica

Ca Esôfago T3 ou N+ → Neoadjuvância (QT/RT) + Cirurgia.

Resumo-Chave

Para tumores de esôfago localmente avançados (T3/T4 ou linfonodo positivo), a terapia trimodal (neoadjuvância seguida de esofagectomia) oferece melhores taxas de sobrevida.

Contexto Educacional

O carcinoma espinocelular (CEC) de esôfago está fortemente associado ao tabagismo e etilismo. O diagnóstico tardio é comum devido à distensibilidade do órgão, manifestando-se com disfagia apenas quando a luz está significativamente obstruída. O estadiamento preciso com ecoendoscopia (padrão-ouro para T e N regional) e PET-CT define a estratégia terapêutica. A abordagem multidisciplinar é essencial, sendo a quimiorradioterapia neoadjuvante (Protocolo CROSS) o padrão de cuidado para casos localmente avançados, visando a cura.

Perguntas Frequentes

Quando indicar neoadjuvância no câncer de esôfago?

A neoadjuvância (quimiorradioterapia ou quimioterapia isolada) está indicada para tumores de esôfago (tanto CEC quanto adenocarcinoma) que são considerados localmente avançados no estadiamento pré-operatório. Isso inclui tumores T2 com fatores de risco, T3, T4a ou qualquer tumor com evidência de acometimento linfonodal regional (N+). O objetivo é aumentar a taxa de ressecção R0 e melhorar a sobrevida global.

Qual o papel do PET-CT no estadiamento?

O PET-CT é fundamental no estadiamento do câncer de esôfago para detectar metástases à distância ocultas em exames de imagem convencionais. Ele também auxilia na avaliação da resposta à terapia neoadjuvante. No caso clínico, a captação em linfonodos peri-esofágicos confirmou o status N+, reforçando a necessidade de tratamento sistêmico inicial antes da abordagem cirúrgica definitiva.

Quais as principais técnicas de esofagectomia?

As principais técnicas são a esofagectomia transtorácica (Ivor Lewis ou McKeown) e a transhiatal. A escolha depende da localização do tumor e da preferência do cirurgião. Para tumores do terço médio, como no caso, a abordagem transtorácica permite uma linfadenectomia mediastinal mais completa, o que é crucial em pacientes com linfonodos positivos após a neoadjuvância.

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