USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Homem, 94 anos de idade, notou aparecimento de lesão crostosa e elevada na região parietal direita, de crescimento gradativo, há 6 meses. A biópsia prévia confirmou carcinoma espinocelular superficialmente invasivo, bem diferenciado. A imagem a seguir mostra a demarcação das margens oncológicas para carcinoma espinocelular, tendo como margem profunda a ressecção da gálea aponeurótica e o periósteo.Neste caso, qual é a melhor técnica para reconstrução e cobertura do defeito?
Grandes defeitos no couro cabeludo com exposição óssea/periósteo, após ressecção de CEC, são melhor reconstruídos com retalhos locais ou de transposição.
Em defeitos extensos do couro cabeludo, especialmente quando há exposição de estruturas profundas como gálea aponeurótica ou periósteo, a reconstrução com retalhos locais ou de transposição é preferível. Enxertos de pele, seja de espessura total ou parcial, não são ideais para cobrir áreas com vascularização precária ou exposição óssea, pois dependem de um leito receptor bem vascularizado para sua integração.
O carcinoma espinocelular (CEC) é o segundo tipo mais comum de câncer de pele não melanoma, frequentemente encontrado em áreas expostas ao sol, como o couro cabeludo. A ressecção cirúrgica com margens oncológicas adequadas é o tratamento de escolha. No entanto, a remoção de lesões grandes e profundas no couro cabeludo pode resultar em defeitos significativos, que exigem reconstrução complexa, especialmente quando há exposição de estruturas como a gálea aponeurótica ou o periósteo. A reconstrução visa restaurar a função protetora e a estética, minimizando as sequelas. A escolha da técnica de reconstrução é crucial e depende da extensão e profundidade do defeito. Em casos onde há exposição de periósteo ou osso, a vascularização do leito receptor é comprometida. Enxertos de pele, tanto de espessura total quanto parcial, dependem de um leito bem vascularizado para sua integração e, portanto, não são a melhor opção nessas situações, pois o risco de necrose é elevado. Nesses cenários, retalhos cutâneos, que trazem sua própria vascularização, são preferíveis. Retalhos cutâneos locais ou de transposição são frequentemente utilizados para cobrir defeitos no couro cabeludo. Eles permitem o fechamento primário do defeito com tecido de características semelhantes, proporcionando uma cobertura robusta e com melhor resultado estético e funcional. A gálea aponeurótica é uma camada fibrosa densa que recobre o crânio, e sua ressecção expõe o periósteo ou o osso, tornando a reconstrução mais desafiadora. A compreensão das opções de retalhos e suas indicações é fundamental para o cirurgião plástico ou dermatologista que lida com esses casos complexos.
Enxertos de pele dependem da vascularização do leito receptor para sobreviver e integrar. Em defeitos profundos do couro cabeludo com exposição de periósteo ou osso, a vascularização é precária, o que compromete a viabilidade do enxerto e aumenta o risco de necrose e falha da cobertura.
Retalhos cutâneos de transposição, como os retalhos locais, trazem sua própria vascularização, o que os torna ideais para cobrir defeitos com leito receptor pobremente vascularizado, como áreas com exposição óssea ou de periósteo. Eles oferecem uma cobertura mais robusta e esteticamente superior.
A escolha da técnica depende do tamanho e profundidade do defeito, da localização, da presença de exposição óssea ou de estruturas nobres, da qualidade dos tecidos adjacentes e das comorbidades do paciente. Defeitos menores podem ser fechados primariamente, enquanto os maiores e mais profundos geralmente exigem retalhos ou, em casos extremos, microcirurgia.
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