Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2023
Paciente feminina, 52 anos, procura atendimento em atenção básica queixando-se de "ferida no peito há 4 meses". Relata que há aproximadamente 4 meses apresentou hiperemia na região anterior do tórax, sem melhora ao tratamento tópico com dexametasona e antialérgicos. Houve piora da lesão com aumento de tamanho, espessamento da pele com algumas áreas de descamação e ulceração. Nega trauma local. Nega saída de secreção. É hipertensa, obesa, diabética tipo II e portadora de retocolite ulcerativa. Faz uso regular de enalapril, anlodipino, metformina e azatioprina há 15 anos. Ao exame físico: lesão em região anterior do tórax, na face esternal, com área de pele espessada, hiperemiada e descamativa, associada a pequena úlcera com áreas irregulares. (figura abaixo); A principal hipótese diagnóstica é:
Lesão cutânea ulcerada crônica + imunossupressão (azatioprina) → alta suspeita de Carcinoma Espinocelular.
A presença de uma lesão cutânea persistente, com características de espessamento, descamação e ulceração, em uma paciente imunossuprimida (uso de azatioprina para retocolite ulcerativa), aumenta significativamente a suspeita de carcinoma espinocelular. A imunossupressão é um fator de risco bem estabelecido para câncer de pele não melanoma.
O carcinoma espinocelular (CEC) é o segundo tipo mais comum de câncer de pele não melanoma, com uma incidência crescente. Sua importância clínica reside na capacidade de metástase, embora menos frequente que o melanoma, e na morbidade associada a lesões localmente avançadas. Pacientes imunossuprimidos representam um grupo de alto risco, onde o CEC tende a ser mais agressivo e de pior prognóstico. A fisiopatologia do CEC envolve a proliferação descontrolada de queratinócitos atípicos. Em pacientes imunossuprimidos, como os que usam azatioprina para doenças autoimunes como a retocolite ulcerativa, a vigilância imunológica contra células pré-malignas é comprometida, e a azatioprina em si tem propriedades fotossensibilizantes e genotóxicas, aumentando o risco. O diagnóstico é suspeitado clinicamente por lesões persistentes, ulceradas, que não cicatrizam, e confirmado por biópsia. O tratamento do CEC varia conforme o estágio, mas a excisão cirúrgica é a modalidade principal. Em imunossuprimidos, a vigilância deve ser mais rigorosa e o tratamento, mais agressivo. O prognóstico depende da detecção precoce e da ausência de metástases. Pontos de atenção incluem a necessidade de rastreamento regular em pacientes de risco e a consideração de CEC em qualquer lesão cutânea atípica ou persistente nesse grupo.
Os principais fatores de risco incluem exposição solar crônica, pele clara, idade avançada, lesões pré-cancerígenas (queratose actínica) e, notavelmente, estados de imunossupressão, como o uso de azatioprina.
A imunossupressão, especialmente com drogas como a azatioprina, compromete a vigilância imunológica contra células neoplásicas e a reparação do DNA, facilitando o desenvolvimento e a progressão de carcinomas cutâneos, principalmente o espinocelular.
Clinicamente, o carcinoma espinocelular pode se apresentar como uma pápula ou placa eritematosa, descamativa, com superfície áspera, que pode evoluir para nódulo ulcerado, crostoso e infiltrado, com bordas elevadas e irregulares.
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