UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025
Homem de 62 anos, sem comorbidades, apresenta queixas de perda ponderal e disfagia progressiva iniciada há seis meses. Realizou endoscopia digestiva alta, que evidenciou tumoração estenosante em esôfago torácico, localizada a 32cm dos incisivos, com comprometimento de aproximadamente 60% da luz do órgão. A biópsia dessa lesão foi compatível com carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. A propedêutica foi complementada com TC de tórax e de abdômen e PET-TC que, além do tumor já descrito, identificou linfonodomegalias em cadeias paraesofágica e infracarinal, com atividade metabólica moderada. A conduta terapêutica inicial mais adequada, nesse caso, é realizar:
Tumor de esôfago T3/T4 ou N+ → Radioquimioterapia neoadjuvante (Protocolo CROSS).
Para tumores de esôfago localmente avançados (presença de linfonodos acometidos), a terapia trimodal (neoadjuvância seguida de cirurgia) é o padrão-ouro para controle local e sobrevida.
O carcinoma epidermoide de esôfago (CEC) está fortemente associado ao tabagismo e etilismo. A localização no esôfago torácico médio, como no caso descrito (32 cm dos incisivos), apresenta desafios cirúrgicos devido à proximidade com estruturas vitais como a aorta e a árvore traqueobrônquica. O estadiamento preciso é a chave para o sucesso terapêutico. Pacientes com evidência de doença linfonodal (N+) ou tumores T3/T4 se beneficiam da terapia neoadjuvante. A radioquimioterapia pré-operatória visa o 'downstaging' tumoral e a eliminação de micrometástases. Após o término da neoadjuvância, o paciente é reavaliado e, se mantiver critérios de ressecabilidade, é submetido à esofagectomia (geralmente por via transtorácica ou trans-hiatal) com linfadenectomia em dois ou três campos.
O protocolo CROSS (ChemoRadiotherapy for Oesophageal cancer followed by Surgery Study) estabeleceu a radioquimioterapia neoadjuvante como padrão para tumores de esôfago e junção esofagogástrica ressecáveis. Ele utiliza a combinação de Carboplatina e Paclitaxel semanalmente, associada à radioterapia (41.4 Gy), seguida de esofagectomia. Este regime demonstrou aumentar significativamente a taxa de ressecção R0 e a sobrevida global, especialmente em pacientes com carcinoma epidermoide, onde a taxa de resposta patológica completa é elevada.
O PET-TC é fundamental no estadiamento do câncer de esôfago para detectar metástases à distância não visualizadas na TC convencional e para avaliar o status linfonodal. A captação do radiotraçador (FDG) em linfonodos paraesofágicos ou em cadeias distantes (como a infracarinal) altera a classificação N e, consequentemente, a estratégia terapêutica, movendo o paciente de uma cirurgia primária para um esquema de neoadjuvância ou tratamento paliativo se houver doença sistêmica.
A radioterapia definitiva (geralmente associada à quimioterapia) é reservada para pacientes com tumores cervicais (onde a cirurgia é altamente mórbida), pacientes clinicamente inaptos para grandes procedimentos cirúrgicos ou aqueles que recusam a esofagectomia. Embora o carcinoma epidermoide seja muito radiossensível, a adição da cirurgia após a neoadjuvância ainda oferece as melhores chances de controle local da doença em pacientes com boa reserva funcional.
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