SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2023
Um paciente de 68 anos apresentou sangramento via retal recente, cessando espontaneamente. Em seguida, procurou o atendimento médico ambulatorial para iniciar a investigação da causa desse episódio. Com base no caso descrito e nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. O carcinoma colorretal é uma das causas de hemorragia digestiva baixa, porém é uma causa incomum de sangramento significativo.
CCR = causa comum de HDB crônica/oculta, mas causa incomum de HDB maciça/aguda.
Embora o câncer colorretal cause sangramento frequente, ele geralmente é de pequena monta ou oculto; hemorragias volumosas são mais típicas de doença diverticular ou angiodisplasia.
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é uma condição comum na prática geriátrica e cirúrgica, definida como o sangramento originado distalmente ao ligamento de Treitz. A epidemiologia das causas de HDB varia conforme a gravidade do quadro: enquanto a doença diverticular domina os cenários de sangramento agudo e volumoso, as neoplasias colorretais são protagonistas nos quadros de sangramento crônico e oculto. O carcinoma colorretal deve ser sempre uma preocupação diagnóstica em pacientes acima de 45-50 anos com qualquer alteração do hábito intestinal ou sangramento retal, mesmo que mínimo. A fisiopatologia do sangramento neoplásico está ligada à ulceração da superfície tumoral. Em provas de residência, é crucial distinguir que, embora o CCR seja uma causa 'comum' de sangramento, ele é uma causa 'incomum' de sangramento 'significativo' (maciço), um detalhe técnico que frequentemente define o acerto em questões de julgamento de itens.
O carcinoma colorretal (CCR) geralmente causa sangramento devido à erosão superficial da mucosa tumoral ou à fragilidade de neovasos, resultando em perda sanguínea crônica, intermitente e de baixo volume, manifestando-se como anemia ferropriva ou sangue oculto positivo. Diferente da doença diverticular, onde há erosão de arteríolas de maior calibre (vasa recta), o CCR raramente envolve o rompimento de vasos arteriais significativos que levariam a uma hemorragia digestiva baixa (HDB) aguda e volumosa com instabilidade hemodinâmica. Portanto, embora seja uma causa frequente de sangramento, a magnitude desse sangramento costuma ser clinicamente menor quando comparada a etiologias vasculares ou diverticulares.
As principais causas de hemorragia digestiva baixa (HDB) aguda e significativa em pacientes idosos são a doença diverticular do cólon e as angiodisplasias. A doença diverticular é responsável por até 50% dos casos de HDB maciça, ocorrendo pela ruptura da arteríola que cruza a cúpula do divertículo. As angiodisplasias são malformações vasculares degenerativas, mais comuns no cólon direito, que causam sangramentos venocapilares que podem ser recorrentes e volumosos. Outras causas incluem colite isquêmica e colites inflamatórias. O carcinoma colorretal, embora muito prevalente nesta faixa etária, apresenta-se mais frequentemente com sangramento crônico do que com hemorragia aguda grave.
A investigação inicial de um paciente idoso com sangramento retal deve começar pela estabilização hemodinâmica, seguida de uma anamnese detalhada e exame físico, incluindo toque retal e anoscopia. O exame padrão-ouro é a colonoscopia, que deve ser realizada após preparo adequado do cólon. A colonoscopia permite identificar a fonte do sangramento (neoplasias, divertículos, angiodisplasias) e realizar intervenções terapêuticas se necessário. Em casos de sangramento maciço onde a colonoscopia é impossibilitada pela má visualização, a angiotomografia computadorizada é uma ferramenta excelente para localizar o sítio do extravasamento antes de uma angiografia ou intervenção cirúrgica.
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