ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um homem de 49 anos se apresenta no consultório com queixa de dor no flanco esquerdo e hematúria macroscópica intermitente. Ele relata que os sintomas começaram há cerca de dois meses. Não tem antecedentes pessoais de doenças relevantes, mas é fumante há 30 anos. Quando do exame físico, há dor à palpação do flanco esquerdo com sinal de Giordano positivo, mas sem outras alterações significativas. Os exames laboratoriais mostram hematúria e leve anemia. Uma ultrassonografia abdominal revela uma massa sólida de 8 centímetros no rim esquerdo. A tomografia computadorizada confirma a presença de uma massa renal com características suspeitas de malignidade, sem evidência de metástases. Esse quadro clínico tem como diagnóstico mais provável:
Tríade clássica (dor + hematúria + massa) + tabagismo → Carcinoma de Células Renais.
O carcinoma de células renais (CCR) é o tumor maligno primário mais comum do rim em adultos, apresentando forte associação com o tabagismo e frequentemente diagnosticado por achados incidentais em exames de imagem.
O carcinoma de células renais (CCR) representa cerca de 3% das neoplasias malignas no adulto. A apresentação clínica mudou drasticamente nas últimas décadas; enquanto a tríade clássica de Guyon (dor no flanco, hematúria e massa palpável) era comum no passado, hoje mais de 60% dos casos são detectados incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos (incidentalomas). O tratamento padrão para massas localizadas > 7cm (T2) ou complexas é a nefrectomia radical, embora a nefrectomia parcial (cirurgia poupadora de néfrons) seja preferida para tumores T1 (< 7cm) sempre que tecnicamente viável. O prognóstico depende fundamentalmente do estadiamento TNM e do grau nuclear de Fuhrman ou ISUP. A disseminação metastática ocorre preferencialmente por via hematogênica, sendo os pulmões o sítio mais comum.
O subtipo histológico mais prevalente é o carcinoma de células claras, correspondendo a aproximadamente 70-80% dos casos. Ele se origina das células do túbulo contorcido proximal. Outros subtipos incluem o papilar (tipo I e II) e o cromófobo. A diferenciação histológica é crucial, pois o tipo de células claras possui maior associação com deleções no braço curto do cromossomo 3 (gene VHL) e responde de forma distinta a terapias-alvo e imunoterapias em estágios avançados.
A tomografia computadorizada (TC) com contraste é o padrão-ouro. Massas malignas, como o carcinoma de células renais, geralmente apresentam realce significativo após a administração de contraste (aumento > 15-20 Unidades Hounsfield). O angiomiolipoma, uma massa benigna comum, é identificado pela presença de gordura macroscópica (densidade negativa). Cistos complexos são avaliados pela classificação de Bosniak, onde categorias III e IV possuem alto risco de malignidade e indicação cirúrgica.
O tabagismo é o principal fator de risco ambiental modificável para o carcinoma de células renais, dobrando o risco relativo em comparação a não fumantes. A exposição crônica a carcinógenos do tabaco promove mutações genéticas e instabilidade genômica nas células tubulares renais. Além do tabagismo, a obesidade e a hipertensão arterial sistêmica formam o tripé de fatores de risco clássicos para esta neoplasia.
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