UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Mulher, 72 anos de idade, refere ferida em vulva, prurido e sangramento há um ano. Foi medicada para dermatite de contato e micose, sem melhora. Exame físico: placa elevada, hiperemiada, 3 cm em terço médio de grande lábio esquerdo, próximo da prega genito-crural, com ulceração central e crostas hemáticas de 1 cm. Biópsia: carcinoma de células escamosas invasivo, associado a extensas áreas de neoplasia intraepitelial vulvar do tipo diferenciada. Estudo imunohistoquimíco: p16 negativo e p53 anormal. Qual é a conduta mais adequada?
Lesão vulvar >2cm lateralizada + p53 anormal → Hemivulvectomia + Pesquisa de Linfonodo Sentinela.
O câncer de vulva p16 negativo/p53 mutado está associado ao dVIN e líquen escleroso, apresentando comportamento mais agressivo que a via associada ao HPV.
O carcinoma de células escamosas (CEC) representa a vasta maioria das neoplasias vulvares. Existem duas vias principais de carcinogênese: a via associada ao HPV (geralmente p16 positivo) e a via independente do HPV (p16 negativo, p53 mutado), frequentemente associada ao líquen escleroso e dVIN. O caso clínico descreve a via p53 anormal, típica de pacientes idosas e com maior risco de invasão estromal rápida. O tratamento é predominantemente cirúrgico. Para lesões lateralizadas (distantes mais de 1-2 cm da linha média), a hemivulvectomia ou excisão radical local é preferida para preservar a anatomia contralateral. A avaliação linfonodal é o fator prognóstico mais importante. A técnica do linfonodo sentinela revolucionou o manejo, permitindo evitar a linfadenectomia radical em casos selecionados, diminuindo complicações como linfedema crônico e infecções de ferida operatória.
A neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (dVIN) está associada à via independente do HPV, geralmente apresentando mutação do p53 e p16 negativo, ocorrendo em mulheres idosas com líquen escleroso. Já a uVIN (tipo usual) é HPV-dependente, p16 positiva e ocorre em mulheres mais jovens. A dVIN tem maior potencial de progressão para carcinoma escamoso invasivo e é considerada mais agressiva biologicamente, exigindo vigilância rigorosa.
A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) é indicada em tumores unifocais, menores que 4 cm, com invasão estromal superior a 1 mm (estádio T1b ou superior) e sem evidência clínica ou radiológica de metástases linfonodais (N0). É uma técnica que reduz significativamente a morbidade cirúrgica, como linfedema crônico e deiscência de ferida operatória, em comparação à linfadenectomia inguino-crural radical bilateral.
O objetivo da cirurgia radical no câncer de vulva é obter margens livres de tumor. Historicamente, buscava-se uma margem de 2 cm no tecido macroscópico para garantir pelo menos 8 mm a 1 cm de margem patológica livre no espécime fixado em formalina. Margens menores que 8 mm estão associadas a um maior risco de recorrência local, embora a extensão da ressecção deva ser equilibrada com a preservação funcional de órgãos adjacentes.
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