Manejo de Lesões Perianais em Pacientes HIV Positivos

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Eduardo, 32 anos de idade, portador de HIV em uso regular de terapia antirretroviral (TARV), comparece ao ambulatório de cirurgia com queixa de uma lesão indolor na região perianal com crescimento progressivo há 3 meses. Ao exame físico, observa-se uma lesão única, verrucosa e exofítica, medindo 1,2 cm, localizada na margem anal posterior, sem invasão do canal anal ao toque retal. Não foram identificadas linfonodomegalias inguinais. O paciente traz os seguintes resultados laboratoriais recentes: | Parâmetro | Resultado | Valor de Referência | | :--- | :---: | :--- | | Linfócitos T CD4+ | 485 células/mm³ | 500 - 1.500 células/mm³ | | Carga Viral (HIV) | Indetectável | Indetectável | | VDRL | Reagente (1:2) | Não reagente | | Anti-HCV | Não reagente | Não reagente | | HBsAg | Não reagente | Não reagente | Com base no quadro clínico e nos exames apresentados, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Solicitação de Ressonância Magnética de pelve para estadiamento e biópsia incisional da lesão.
2. B) Tratamento tópico com podofilina 25% em consultório e acompanhamento clínico sem necessidade de biópsia.
3. C) Encaminhamento imediato para radioterapia e quimioterapia concomitantes (Protocolo de Nigro).
4. D) Excisão cirúrgica local da lesão com envio para estudo anatomopatológico e tratamento para sífilis.

Pérola Clínica

Lesão perianal em HIV+ → Excisão + Biópsia (afastar CEC) + Tratar Sífilis (VDRL+).

Resumo-Chave

Em pacientes vivendo com HIV, lesões verrucosas perianais exigem biópsia para excluir neoplasia anal intraepitelial ou carcinoma invasivo, além de triagem e tratamento para outras ISTs coexistentes, como a sífilis.

Contexto Educacional

O manejo de doenças anais em pacientes HIV positivos requer alta suspeição para malignidade. O HPV é o principal agente etiológico das verrugas anais e do câncer anal, e sua progressão é acelerada pela imunodeficiência. Mesmo pacientes com carga viral indetectável e CD4 preservado mantêm um risco elevado de câncer anal em relação a indivíduos soronegativos. A abordagem diagnóstica deve ser abrangente, incluindo o toque retal e, idealmente, a anoscopia de alta resolução. O tratamento de lesões pequenas na margem anal pode ser feito via excisão local, o que oferece a vantagem de fornecer material para patologia. Simultaneamente, a triagem para outras ISTs (Sífilis, Hepatites, Gonorreia) é fundamental, conforme demonstrado pelo VDRL reagente no caso, exigindo tratamento imediato para quebrar a cadeia de transmissão e prevenir complicações sistêmicas.

Perguntas Frequentes

Por que a biópsia é mandatória em lesões anais de pacientes com HIV?

Pacientes vivendo com HIV (PVHIV) apresentam uma incidência significativamente maior de Neoplasia Anal Intraepitelial (NAI) e Carcinoma Espinocelular (CEC) anal em comparação com a população geral, devido à persistência da infecção pelo HPV e à vigilância imunológica reduzida. Muitas vezes, lesões que clinicamente mimetizam condilomas acuminados benignos podem abrigar focos de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo. Portanto, a excisão cirúrgica com estudo anatomopatológico é a conduta preferencial, pois permite o diagnóstico definitivo e o tratamento simultâneo da lesão visível, garantindo que uma neoplasia não seja negligenciada sob o diagnóstico presuntivo de verruga viral.

Como interpretar o VDRL 1:2 neste cenário clínico?

Um VDRL reagente, mesmo em títulos baixos como 1:2, em um paciente com lesão anogenital, deve ser interpretado como evidência de sífilis ativa até que se prove o contrário, especialmente em populações de maior risco como PVHIV. A sífilis secundária pode se manifestar como condiloma lato, que são lesões papulares úmidas e altamente infectantes. Embora a lesão descrita seja verrucosa (mais típica de HPV), a coinfecção por múltiplas ISTs é comum. A conduta adequada inclui a notificação, o tratamento com Penicilina Benzatina conforme o estágio da infecção e a investigação de parceiros sexuais, além do seguimento com títulos de VDRL para avaliar a resposta terapêutica.

Quando indicar o Protocolo de Nigro para câncer anal?

O Protocolo de Nigro, que consiste em quimiorradioterapia combinada (geralmente 5-Fluorouracil e Mitomicina C associados à radioterapia), é o tratamento padrão-ouro para o carcinoma espinocelular do canal anal. Ele é indicado apenas após a confirmação histopatológica de malignidade e o estadiamento clínico adequado. No caso apresentado, a lesão é pequena (1,2 cm) e localizada na margem anal, sem evidência de invasão ou linfonodomegalia. A conduta inicial correta é a excisão local; se o anatomopatológico confirmar CEC, o tratamento subsequente (cirurgia ampliada ou Protocolo de Nigro) dependerá das margens e da profundidade da invasão.

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