USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Homem, 64 anos de idade, foi admitido no serviço de emergência devido a obstrução intestinal. Foi realizada radiografia digital que evidenciou ponto de obstrução na transição retossigmoideana. Trata-se de paciente obeso (IMC 31kg/m²) com diabete melito, dislipidemia e hipertensão arterial controlada, sem disfunções orgânicas na admissão no serviço de emergência. Foram realizados os seguintes exames pré- operatórios, demonstrados na tabela a seguir. O achado intraoperatório foi de neoplasia de reto alto, sem outras lesões na cavidade abdominal. Foi realizada retossigmoidectomia à Hartmann (colostomia terminal e sepultamento do reto) com linfadenectomia e o ato operatório transcorreu sem intercorrências técnicas, porém durante a operação foi iniciado noradrenalina devido a hipotensão arterial. Paciente evoluiu sem intercorrências e recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório. O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com estadiamento TNM: pT3N1M0 (1 linfonodo comprometido de 21) A cirurgia foi oncologicamente adequada e o estadiamento anátomo patológico foi apresentado. Há necessidade de tratamento adjuvante? Caso afirmativo, qual? Caso negativo, justifique.
Câncer colorretal Estágio III (N+) → Indicação formal de Quimioterapia Adjuvante.
Pacientes com comprometimento linfonodal (N1 ou N2) em adenocarcinoma colorretal (Estágio III) possuem indicação de quimioterapia adjuvante para reduzir recorrência e aumentar sobrevida global.
O câncer de reto alto compartilha características biológicas e de drenagem linfática com o cólon sigmoide. No cenário de obstrução intestinal, a cirurgia de urgência (como o procedimento de Hartmann) é frequentemente necessária, impossibilitando a neoadjuvância. O achado anatomopatológico de linfonodos positivos (N1) classifica a doença como estágio III, onde o benefício da quimioterapia adjuvante com esquemas baseados em fluoropirimidinas e oxaliplatina está bem estabelecido para reduzir o risco de metástases à distância. A qualidade da linfadenectomia é crucial, sendo recomendada a análise de pelo menos 12 linfonodos para um estadiamento fidedigno.
O esquema padrão para o tratamento adjuvante do câncer colorretal estágio III envolve o uso de fluoropirimidinas (5-Fluorouracil ou Capecitabina) associadas ou não à oxaliplatina (esquemas FOLFOX ou CAPOX). A escolha depende da performance status do paciente, idade e perfil de toxicidade. Em tumores de reto alto, a conduta assemelha-se à do cólon, priorizando a quimioterapia sistêmica para erradicação de micrometástases após a ressecção cirúrgica completa com linfadenectomia adequada, idealmente com análise de no mínimo 12 linfonodos.
O estágio pT3N1M0 é classificado como Estágio III devido à presença de metástase linfonodal (N1). Estudos clínicos demonstram que a cirurgia isolada nesses casos apresenta um risco significativo de recorrência sistêmica. A quimioterapia adjuvante demonstrou benefício claro em sobrevida livre de doença e sobrevida global, sendo o padrão-ouro para pacientes com linfonodos positivos, independentemente da profundidade da invasão tumoral na parede intestinal (T), visando eliminar focos microscópicos de doença.
O reto alto (acima de 10-12 cm da margem anal) é frequentemente tratado de forma similar ao cólon sigmoide, onde a cirurgia primária seguida de quimioterapia adjuvante é comum se houver N+. Já o reto médio e baixo frequentemente requerem terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia) antes da cirurgia para controle local e preservação esfincteriana, especialmente em tumores T3/T4 ou N+ detectados em exames de imagem pré-operatórios como a ressonância magnética de pelve.
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