UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
No tratamento do câncer de reto, a amputação abdominoperineal (cirurgia de Miles) está indicada nos casos de:
Infiltração do complexo esfincteriano → Amputação Abdominoperineal (Cirurgia de Miles).
A cirurgia de Miles é reservada para tumores de reto baixo onde a preservação do esfíncter é impossível, resultando em colostomia definitiva.
O tratamento cirúrgico do câncer de reto busca o equilíbrio entre o controle oncológico radical e a preservação da qualidade de vida, especificamente a função esfincteriana. A cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal) foi, por décadas, o padrão-ouro, mas hoje é reservada para casos selecionados onde a preservação do ânus comprometeria a segurança oncológica. A decisão pela técnica de Miles baseia-se na localização do tumor no reto inferior e na sua relação com os músculos do assoalho pélvico. Adenocarcinomas pouco diferenciados, citados no gabarito, possuem comportamento biológico mais agressivo e maior tendência à infiltração local, o que pode reforçar a necessidade de uma ressecção mais ampla e radical para garantir margens livres, embora a invasão anatômica do esfíncter continue sendo o critério determinante na prática cirúrgica moderna.
A cirurgia de Miles, ou amputação abdominoperineal do reto, consiste na ressecção em bloco do reto sigmoide, de todo o reto, do canal anal e do aparelho esfincteriano (músculos elevadores do ânus e esfíncteres). O procedimento requer dois tempos cirúrgicos (abdominal e perineal) e resulta obrigatoriamente em uma colostomia definitiva no quadrante inferior esquerdo do abdome, uma vez que o ânus é permanentemente fechado.
A principal indicação clássica é o câncer de reto baixo (geralmente a menos de 5 cm da margem anal) que invade o complexo esfincteriano ou o músculo elevador do ânus, impossibilitando uma margem distal oncológica segura com preservação da função anal. Também é indicada quando o paciente já possui incontinência anal grave prévia ou quando a anatomia local impede uma anastomose coloanal segura. O gabarito da questão destaca adenocarcinomas pouco diferenciados, que sugerem maior agressividade biológica.
O estadiamento local é fundamental e baseia-se na Ressonância Magnética (RM) de pelve de alta resolução ou no Ultrassom Endoscópico Retal. Esses exames permitem avaliar a distância do tumor em relação ao complexo esfincteriano, a profundidade da invasão na parede retal (T) e o envolvimento da fáscia mesorretal. Tumores que ameaçam a margem de ressecção circunferencial ou invadem o esfíncter direcionam a conduta para a cirurgia de Miles ou neoadjuvância prévia.
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