Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2023
Paciente feminina de 62 anos queixando-se de dor abdominal difusa há 4 dias, em cólicas, associada a distensão abdominal e vômitos fétidos e escuros. Relata que há 4 meses vem apresentando alguns episódios esporádicos de sangramento nas fezes, bem como redução da frequência evacuatória. Nega febre. Nega trauma. Nega cirurgias prévias. Ao exame físico: regular estado geral, descorada, desidratada, anictérica, afebril. Semiologia cardíaca e pulmonar normais. Abdome distendido, com ruídos, doloroso a palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal nota-se lesão ulcerada circunferencial distando 5 centímetros da borda anal. Foras realizadas as radiografias e a tomografia de abdome e pelve abaixo. A conduta mais adequada para este caso é:
Obstrução por câncer de reto baixo estável → Colostomia descompressiva inicial.
Em quadros obstrutivos por neoplasia de reto distal, a prioridade é a descompressão intestinal. A colostomia em alça permite o alívio dos sintomas e o posterior estadiamento oncológico adequado.
O câncer de reto baixo manifesta-se frequentemente com alteração do hábito intestinal e sangramento. Quando evolui para obstrução, o quadro clínico inclui distensão, dor em cólica e vômitos fecaloides. A fisiopatologia envolve o fechamento da luz intestinal pela massa tumoral, levando ao acúmulo retrógrado de fezes e gases. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica e descompressão do trato digestivo. A colostomia descompressiva é o padrão-ouro na urgência para tumores de reto distal, pois evita anastomoses de risco em alças dilatadas e permite que o paciente recupere o estado nutricional para o tratamento multimodal (quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia).
A amputação abdominoperineal (cirurgia de Miles) é um procedimento definitivo e mutilante que exige estadiamento prévio rigoroso (RNM de pelve e TC de tórax/abdome) e, frequentemente, neoadjuvância. Em um cenário de obstrução intestinal aguda, o paciente apresenta distensão de alças e risco cirúrgico aumentado, tornando a descompressão por colostomia uma opção mais segura e racional para estabilização clínica antes do tratamento oncológico definitivo.
O toque retal é fundamental para o diagnóstico topográfico. Neste caso, identificou uma lesão ulcerada e circunferencial a 5 cm da borda anal, confirmando a etiologia da obstrução no reto baixo. Essa informação direciona a conduta para uma derivação proximal (colostomia), já que a lesão é distal demais para manobras endoscópicas simples ou ressecções primárias seguras em vigência de obstrução.
O uso de stents metálicos autoexpansíveis é uma alternativa à colostomia como 'ponte para cirurgia' em obstruções de cólon esquerdo. No entanto, em lesões de reto muito baixo (como a 5 cm da borda anal), o stent é frequentemente mal tolerado, causando tenesmo intenso, dor anorretal e incontinência, sendo a colostomia a via preferencial para descompressão nessas localizações.
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