HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2024
Mulher, 48 anos de idade, encaminhada ao ambulatório por tenesmo há um mês com dois episódios de hematoquezia nesse período. Relata evacuações diárias de aspecto normal. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, descorada 1+/4+ com abdome plano, flácido e indolor. O toque retal identifica lesão a 6cm da borda anal. Realizou retoscopia com biópsia, conforme imagem a seguir, cujo anatomopatológico mostrou adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Os exames de estadiamento demonstram lesão a 6cm da borda anal, facilmente transponível ao aparelho de colonoscopia, acometendo além da camada muscular do reto, com presença de dois linfonodos suspeitos para acometimento neoplásico, sem sinais de metástase à distância (cT3cN1bcM0). Qual é a conduta para esta paciente?
Câncer de reto médio/inferior (T3/T4 ou N+) → Neoadjuvância (QT + RT) para downstaging e ↓ risco de recidiva local.
Para câncer de reto médio ou inferior com estadiamento T3 ou N+, a conduta padrão é a neoadjuvância com quimioterapia e radioterapia. Este tratamento visa reduzir o tamanho do tumor (downstaging), diminuir o risco de margens cirúrgicas positivas e de recidiva local, antes da cirurgia definitiva.
O câncer de reto é uma neoplasia maligna que exige uma abordagem terapêutica multimodal, especialmente quando localizado no reto médio ou inferior e com estadiamento avançado. O estadiamento preciso, que inclui a profundidade de invasão tumoral (T), o acometimento linfonodal (N) e a presença de metástases (M), é crucial para definir a melhor estratégia de tratamento. No caso apresentado (cT3cN1bcM0), temos um tumor que invade além da camada muscular do reto (T3) e com linfonodos regionais suspeitos (N1b), sem metástases à distância. Para tumores de reto médio e inferior com estadiamento T3 ou T4, ou com acometimento linfonodal (N+), a conduta padrão é a neoadjuvância. Este tratamento pré-operatório consiste na combinação de quimioterapia e radioterapia (quimiorradioterapia). O objetivo principal da neoadjuvância é promover o downstaging (redução do tamanho e da extensão do tumor), aumentar a taxa de ressecção completa (R0), diminuir o risco de recidiva local e, em alguns casos, possibilitar a preservação esfincteriana, evitando uma colostomia permanente. Após a neoadjuvância, há um período de espera para reavaliação da resposta tumoral, seguido pela cirurgia definitiva, que pode ser uma ressecção anterior de reto (com ou sem anastomose colorretal) ou, em casos selecionados e com boa resposta, uma ressecção local. A escolha da cirurgia dependerá da localização do tumor, da resposta à neoadjuvância e das condições do paciente. A ressecção transanal e a braquiterapia endorretal são opções para tumores muito iniciais e selecionados, o que não se aplica ao caso de um T3N1b. A amputação abdominoperineal é reservada para tumores muito baixos ou com falha na preservação esfincteriana.
A neoadjuvância é indicada para câncer de reto médio e inferior com estadiamento T3 ou T4, ou com acometimento linfonodal (N+), visando reduzir o tumor e o risco de recidiva local antes da cirurgia.
A quimiorradioterapia neoadjuvante tem como objetivo promover o downstaging do tumor, aumentar a taxa de ressecção completa (R0), diminuir o risco de margens cirúrgicas positivas e, em alguns casos, possibilitar a preservação esfincteriana.
O estadiamento cT3cN1bcM0 indica um tumor que invade além da camada muscular do reto e com linfonodos regionais suspeitos, sem metástases à distância. Isso classifica o tumor como localmente avançado, tornando a neoadjuvância com quimiorradioterapia a conduta padrão antes da cirurgia.
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