SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Homem, 55 anos, portador de neoplasia de cabeça de pâncreas, cuja avaliação por imagem pré-operatória mostrou suspeita de invasão da veia porta em um segmento de 0,5 cm, sem evidências de lesões à distância. É portador de hipertensão arterial leve como única comorbidade, tem boa aptidão física e Karnofsky 90. Não está ictérico e tem boa função hepática. Durante a cirurgia, não se detectou acometimento da artéria hepática, dos vasos mesentéricos e nem adenomegalia visível ou palpável. No entanto, a suspeita de invasão da veia porta em extensão inferior a 1 cm se confirmou. A cirurgia ocorre com equipe experiente de cirurgia do aparelho digestório e em um hospital terciário com suporte de terapia intensiva. Com base nos achados intraoperatórios descritos, qual deve ser a proposta cirúrgica?
Invasão isolada da veia porta < 180° ou segmentar curta → Ressecção com reconstrução (Whipple).
A invasão venosa (veia porta ou mesentérica superior) não é mais contraindicação absoluta para cirurgia curativa, sendo classificada como doença borderline resectável.
O adenocarcinoma de pâncreas é uma das neoplasias mais agressivas do trato digestivo. Historicamente, o envolvimento de grandes vasos era sinal de doença avançada. Atualmente, a classificação do NCCN divide os tumores em ressecáveis, borderline resectáveis e irressecáveis. A invasão da veia porta em um segmento curto (como 0,5 cm) sem acometimento arterial classifica o tumor como borderline, onde a cirurgia de Whipple com reconstrução vascular é a conduta padrão em centros de excelência. A técnica envolve a mobilização do bloco duodenopancreático e a identificação precisa da relação tumoral com o complexo venoso portal. Se a invasão for confirmada intraoperatoriamente, o cirurgião realiza a ressecção em bloco do segmento venoso. A reconstrução pode ser feita por venorrafia lateral ou anastomose término-terminal, dependendo da extensão da falha. O sucesso do procedimento depende da experiência da equipe e do suporte hospitalar, visando sempre a margem R0.
Tumores borderline resectáveis são aqueles que apresentam envolvimento vascular venoso (veia porta ou veia mesentérica superior) passível de ressecção e reconstrução técnica, ou contato arterial limitado (geralmente < 180° da artéria mesentérica superior ou tronco celíaco) sem deformidade. No caso da veia porta, uma invasão segmentar curta, como a descrita de 0,5 cm, permite a ressecção do segmento afetado e anastomose primária ou com enxerto, mantendo a possibilidade de margens livres (R0).
As principais contraindicações incluem a presença de metástases à distância (fígado, peritônio, pulmão), envolvimento arterial extenso (> 180° da artéria mesentérica superior ou tronco celíaco), oclusão completa da veia mesentérica superior ou veia porta sem possibilidade de reconstrução, e condições clínicas do paciente que impeçam um procedimento de grande porte (baixo status de performance ou comorbidades graves descompensadas).
Estudos demonstram que a ressecção venosa (veia porta/VMS) associada à duodenopancreatectomia, quando necessária para atingir margens negativas (R0), apresenta taxas de sobrevida e morbimortalidade semelhantes à cirurgia padrão sem necessidade de ressecção vascular. O objetivo é transformar um caso que seria considerado irressecável em uma oportunidade de tratamento curativo, desde que a biologia tumoral e a técnica cirúrgica permitam a remoção completa da neoplasia.
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