ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um paciente de 62 anos, queixando-se de dor em andar superior do abdômen, realizou tomografia com contraste que mostrou lesão de 3 cm entre o corpo e a cabeça do pâncreas, com envolvimento de segmento (1 cm) da veia mesentérica superior (90° anterolateral). O exame não mostrou metástases nodais e à distância. Foi realizada ultrassonografia endoscópica com punção da lesão pancreática via transgástrica, cuja citologia foi de adenocarcinoma ductal, com presença de células em "anel de sinete". A próxima conduta nesse caso é:
Pâncreas borderline (contato venoso < 180°) → Neoadjuvância para maximizar ressecção R0.
Lesões pancreáticas com envolvimento vascular venoso limitado (< 180°) são classificadas como borderline ressecáveis, exigindo terapia neoadjuvante antes da cirurgia.
O manejo do câncer de pâncreas evoluiu para uma abordagem multidisciplinar onde a anatomia vascular dita a sequência do tratamento. A classificação do NCCN divide os tumores em ressecáveis, borderline, localmente avançados e metastáticos. O caso apresenta um tumor borderline devido ao contato de 90° com a veia mesentérica superior. A quimiorradioterapia neoadjuvante tornou-se o padrão-ouro para casos borderline, pois permite selecionar pacientes com biologia tumoral favorável (que não progridem durante o tratamento) e aumenta a probabilidade de sucesso cirúrgico. A gastroduodenopancreatectomia (Whipple) só deve ser realizada após a tentativa de redução da massa tumoral e confirmação de ausência de doença à distância.
Um tumor é classificado como borderline ressecável quando apresenta envolvimento vascular que não impede a ressecção, mas aumenta o risco de margens positivas. No caso venoso (veia mesentérica superior ou veia porta), define-se pelo contato > 180° sem irregularidade ou contato < 180° com irregularidade/estreitamento, ou ainda oclusão segmentar passível de reconstrução. No caso arterial, o contato deve ser < 180° com a artéria mesentérica superior ou tronco celíaco. Essa distinção é crucial para o planejamento terapêutico inicial, priorizando a quimioterapia sistêmica.
A terapia neoadjuvante, geralmente composta por quimioterapia (como FOLFIRINOX) associada ou não à radioterapia, visa o 'downstaging' do tumor e o tratamento precoce de micrometástases ocultas. Em tumores borderline, o principal objetivo é esterilizar as margens vasculares para permitir uma ressecção R0 (sem doença residual microscópica). Estudos demonstram que pacientes que completam a neoadjuvância e seguem para cirurgia apresentam sobrevida global superior àqueles que tentam a ressecção direta com margens comprometidas.
A presença de células em anel de sinete no adenocarcinoma ductal pancreático é uma variante histológica rara e agressiva. Frequentemente associada a um diagnóstico em estágios mais avançados e maior potencial de disseminação peritoneal, essa morfologia confere um prognóstico reservado. No contexto da questão, embora a histologia seja agressiva, a conduta para a lesão borderline permanece a neoadjuvância para controle locorregional e sistêmico antes de qualquer tentativa de pancreatectomia curativa.
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