Câncer de Pâncreas: Ressecabilidade e Terapia Neoadjuvante

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 62 anos, tabagista e diabética, apresenta quadro de icterícia progressiva há cerca de 1 mês, associada a prurido cutâneo e emagrecimento, sendo internada para investigação diagnóstica. Seu exame físico apresentava icterícia +++/4 e massa palpável, indolor, de contornos bem definidos em HD. Ausência de linfonodos cervicais palpáveis. Sua avaliação laboratorial evidenciou leucograma e transaminases normais, bilirrubina total: 12mg/dl, bilirrubina direta: 11,5mg/dl, fosfatase alcalina: 840mg/dl, gama GT: 1.200mg/dl e CA 19-9: 250U/ml. Optou-se pela solicitação de tomografia computadorizada com contraste venoso que evidenciou volumosa dilatação da vesícula biliar e das vias biliares intra e extra-hepáticas, além de massa sólida de 5cm em cabeça do pâncreas que invade colédoco distal e tem íntima relação com os vasos mesentéricos. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Caso observemos envolvimento menor que 180 graus da circunferência da artéria mesentérica superior, a quimioterapia neoadjuvante pode tornar a ressecção tumoral factível.
2. B) A definição da conduta frente a esta tumoração depende de biópsia aspirativa por agulha, realizada via radiologia intervencionista.
3. C) Não existe possibilidade de tratamento curativo sem a duodenopancreatectomia e, apesar deste procedimento ter morbidade elevada, ele é amplamente acessível já que a maior parte dos pacientes apresenta doença ressecável ao diagnóstico.
4. D) Caso constatada a irressecabilidade do tumor, o tratamento endoscópico paliativo da icterícia deste paciente é contraindicado.

Pérola Clínica

Câncer de pâncreas borderline ressecável → QT neoadjuvante pode viabilizar cirurgia se invasão vascular < 180°.

Resumo-Chave

O adenocarcinoma de pâncreas é frequentemente diagnosticado em estágios avançados. A avaliação da ressecabilidade é crucial e depende da relação do tumor com os vasos mesentéricos. Tumores borderline ressecáveis, com envolvimento vascular limitado (<180° da artéria mesentérica superior), podem se beneficiar de quimioterapia neoadjuvante para downstaging e potencial ressecção.

Contexto Educacional

O adenocarcinoma de pâncreas é uma neoplasia agressiva com alta mortalidade, frequentemente diagnosticada em estágios avançados. A icterícia obstrutiva, prurido e perda de peso são sintomas comuns, especialmente em tumores da cabeça do pâncreas. O sinal de Courvoisier (vesícula palpável e indolor) é um achado clássico. A avaliação da ressecabilidade é o pilar da decisão terapêutica e é determinada pela ausência de metástases e pela relação do tumor com os vasos mesentéricos e celíacos. A tomografia computadorizada com contraste é o exame de imagem de escolha. Tumores classificados como "borderline ressecáveis" (com envolvimento vascular limitado, como contato <180° com a artéria mesentérica superior) podem se beneficiar de quimioterapia neoadjuvante para reduzir o tamanho do tumor e aumentar as chances de uma ressecção curativa. A duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) é o único tratamento potencialmente curativo, mas é um procedimento complexo com morbidade significativa. A maioria dos pacientes apresenta doença irressecável ao diagnóstico, necessitando de tratamento paliativo, como a drenagem biliar endoscópica para aliviar a icterícia e o prurido. A biópsia é essencial para confirmação histopatológica antes de iniciar a quimioterapia, mas a decisão de ressecabilidade é primariamente radiológica.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de ressecabilidade para o câncer de pâncreas?

A ressecabilidade do câncer de pâncreas é definida pela ausência de metástases e pela relação do tumor com os vasos mesentéricos. Tumores ressecáveis não têm contato com vasos arteriais ou contato mínimo com a veia mesentérica/porta. Tumores borderline ressecáveis têm contato limitado com a artéria mesentérica superior (<180°) ou oclusão da veia mesentérica/porta.

O que é o sinal de Courvoisier e qual sua importância no câncer de pâncreas?

O sinal de Courvoisier é a presença de vesícula biliar palpável e indolor em um paciente com icterícia. Sugere obstrução biliar distal por uma massa (geralmente na cabeça do pâncreas), e não por cálculo, pois a obstrução lenta permite a dilatação da vesícula.

Qual o papel do CA 19-9 no diagnóstico e acompanhamento do câncer de pâncreas?

O CA 19-9 é um marcador tumoral útil no câncer de pâncreas, especialmente para monitorar a resposta ao tratamento e detectar recorrência. Embora possa estar elevado em outras condições, níveis muito altos aumentam a suspeita. Não é usado para rastreamento devido à baixa sensibilidade e especificidade.

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