HE Jayme Neves - Hospital Escola Jayme dos Santos Neves (ES) — Prova 2025
Paciente masculino, 86 anos de idade, comparece em consulta trazido pelos familiares devido a icterícia e prurido. Traz exames laboratoriais evidenciando albumina de 2,1 g/dL, bilirrubina total de 28,1 mg/dL e fosfatase alcalina de 652 U/L. Durante a avaliação, o paciente se apresenta consciente e orientado, porém emagrecido e com massa palpável em epigástrio. À tomografia computadorizada, visualiza-se extensa massa em cabeça do pâncreas, envolvendo vasos mesentéricos superiores, além de dilatação das vias biliares, com achados condizentes com metástases hepáticas e peritoneais. Assinale a alternativa que indica a conduta mais apropriada nesse momento:
Câncer de pâncreas irressecável com icterícia obstrutiva e metástases → CPRE com prótese biliar para alívio sintomático.
O paciente apresenta um quadro avançado de câncer de pâncreas (massa irressecável, metástases) com icterícia obstrutiva grave e prurido. Nessas condições, a cirurgia curativa (Whipple) não é indicada. O objetivo principal é o manejo paliativo dos sintomas, sendo a drenagem biliar endoscópica (CPRE com prótese) a conduta mais apropriada para aliviar a icterícia e o prurido, melhorando a qualidade de vida.
O câncer de pâncreas é uma neoplasia agressiva, frequentemente diagnosticada em estágios avançados, como no caso descrito. A presença de massa pancreática envolvendo vasos mesentéricos superiores e metástases hepáticas e peritoneais classifica a doença como irressecável e metastática. Nesses pacientes, a cirurgia curativa, como a gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple), não é uma opção, e o foco do tratamento se desloca para o manejo paliativo. A icterícia obstrutiva é uma complicação comum do câncer de cabeça de pâncreas devido à compressão das vias biliares. Ela causa sintomas debilitantes como prurido intenso, colúria e acolia fecal, além de poder levar a colangite. O alívio da obstrução biliar é crucial para melhorar a qualidade de vida do paciente. A colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE) com a passagem de uma prótese biliar (stent) é o método de escolha para a drenagem biliar em pacientes com doença avançada, por ser menos invasiva que a cirurgia e oferecer alívio rápido dos sintomas. Embora a quimioterapia paliativa possa ser considerada para prolongar a sobrevida em pacientes selecionados, a prioridade inicial é o controle dos sintomas. A cirurgia de derivação biliar por laparotomia é uma alternativa para a drenagem, mas é mais invasiva e geralmente reservada para casos onde a CPRE falha ou não é viável. Em resumo, diante de um câncer de pâncreas metastático e irressecável com icterícia, a CPRE com prótese biliar é a conduta mais apropriada para o manejo paliativo.
Os critérios de irressecabilidade incluem envolvimento vascular arterial (artéria mesentérica superior, tronco celíaco), metástases à distância (hepáticas, peritoneais, pulmonares) e comprometimento linfonodal extenso.
A CPRE é minimamente invasiva e eficaz no alívio rápido da obstrução biliar, reduzindo a icterícia e o prurido, o que melhora a qualidade de vida do paciente com doença avançada e expectativa de vida limitada.
Os objetivos são aliviar sintomas como dor, icterícia, náuseas e prurido, melhorar a qualidade de vida, e prolongar a sobrevida com o mínimo de toxicidade, sem visar a cura da doença.
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