IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 47 anos de idade, comparece em consulta ambulatorial por lesão em orofaringe há dois meses. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com presença de lesão ulcerada em tonsila orofaríngea direita, de aproximadamente 1,4cm no maior diâmetro, com bordas elevadas e centro necrótico. Presença de linfonodos palpáveis em região submandibular direita, indolores, firmes, com 1,2cm de diâmetro. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual exame deve ser realizado por influenciar diretamente no estadiamento deste paciente?
Lesão em orofaringe → p16 (marcador HPV) altera estadiamento e prognóstico.
O status do HPV (via p16) é fundamental no câncer de orofaringe, pois tumores p16+ têm melhor prognóstico e sistema de estadiamento TNM8 específico.
O carcinoma de células escamosas (CCE) de orofaringe tem apresentado uma mudança epidemiológica importante, com aumento de casos relacionados ao HPV. A diferenciação entre tumores HPV-positivos e HPV-negativos é crucial, pois representam entidades clínicas distintas. A imunoistoquímica para p16 é o método padrão para essa triagem. Um resultado positivo (expressão nuclear e citoplasmática forte e difusa em >70% das células) classifica o tumor como HPV-relacionado. Esta classificação é obrigatória para o estadiamento correto segundo o AJCC 8ª edição, influenciando diretamente as decisões terapêuticas e a estratificação prognóstica.
A proteína p16 é um supressor tumoral que se torna superexpressa em células infectadas por tipos de HPV de alto risco. Isso ocorre porque a oncoproteína viral E7 inativa a proteína do retinoblastoma (Rb), o que leva a um feedback positivo aumentando os níveis de p16. Portanto, a imunoistoquímica positiva para p16 é um marcador indireto altamente sensível para a presença de infecção oncogênica pelo HPV em carcinomas de orofaringe.
Na 8ª edição do manual de estadiamento do AJCC, os carcinomas de orofaringe foram divididos em dois grupos: p16-positivos e p16-negativos. Os tumores p16-positivos têm critérios de estadiamento N (linfonodal) específicos, pois mesmo a presença de múltiplos linfonodos não confere o mesmo prognóstico sombrio que nos tumores p16-negativos, refletindo a biologia menos agressiva desses tumores.
Pacientes com carcinoma de células escamosas de orofaringe p16-positivo apresentam taxas de sobrevida global e sobrevida livre de doença significativamente melhores em comparação com pacientes p16-negativos. Isso se deve à maior sensibilidade desses tumores ao tratamento radioterápico e quimioterápico, além de ocorrerem frequentemente em pacientes mais jovens e sem histórico pesado de tabagismo.
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