Câncer Gástrico Precoce: Conduta após ESD Incompleta

UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 55 anos, com lesão em corpo gástrico proximal, foi submetido a ressecção endoscópica de submucosa, por lesão suspeita de 1,5 cm. Exame histopatológico: comprometimento da margem profunda e invasão angiolinfática. A conduta mais apropriada neste momento é:

Alternativas

1. A) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2.
2. B) Quimioterapia adjuvante.
3. C) Gastrectomia total com linfadenectomia D2.
4. D) Ressecção cirúrgica do segmento do estômago, onde foi ressecada a lesão inicial.

Pérola Clínica

ESD com margem profunda (+) ou invasão angiolinfática → Gastrectomia + Linfadenectomia D2.

Resumo-Chave

A ressecção endoscópica (ESD) é curativa apenas se preencher critérios de baixo risco de metástase linfonodal; margens positivas ou invasão linfovascular exigem cirurgia radical.

Contexto Educacional

O tratamento do câncer gástrico precoce evoluiu com as técnicas endoscópicas, mas a segurança oncológica depende da análise histopatológica rigorosa da peça. A invasão angiolinfática é um dos preditores mais fortes de comprometimento linfonodal. Em pacientes com tumores proximais e critérios de não-curabilidade, a gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux e linfadenectomia D2 oferece a melhor chance de sobrevida livre de doença, seguindo as diretrizes da Associação Brasileira de Câncer Gástrico.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios de não-curabilidade na ESD gástrica?

Os critérios de não-curabilidade incluem o comprometimento das margens (laterais ou profundas), invasão angiolinfática (linfática ou venosa), invasão da submucosa profunda (sm2 ou >500μm) ou tumores indiferenciados maiores que o previsto nos critérios expandidos. Nesses casos, o risco de metástases linfonodais ocultas é significativamente elevado, tornando a ressecção endoscópica insuficiente como tratamento definitivo.

Por que realizar linfadenectomia D2 em lesões T1b?

Lesões que invadem a submucosa (T1b) apresentam um risco de metástase linfonodal que varia de 15% a 25%. A linfadenectomia D2 é o padrão ouro no Brasil para o tratamento do câncer gástrico com intenção curativa, garantindo a remoção dos linfonodos das cadeias perigástricas e dos troncos arteriais principais, o que é essencial quando a biópsia da peça de ESD demonstra invasão profunda ou vascular.

Qual a diferença entre gastrectomia total e subtotal no câncer gástrico proximal?

A escolha depende da localização da lesão e da margem de segurança. Para lesões no corpo gástrico proximal, como no caso clínico, a gastrectomia total é frequentemente necessária para garantir margens livres (proximal e distal) e permitir uma linfadenectomia adequada das estações linfonodais superiores, enquanto a subtotal é reservada para tumores distais (antro e corpo distal).

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.