Câncer Gástrico: Sinais de Alarme e Investigação Essencial

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 62 anos, tabagista, hipertensa e diabética, com queixa de sintomas dispépticos há cerca de 6 meses. Em atendimento médico prévio, foi prescrito Omeprazol 40mg diário, o qual fez uso por 4 meses, sem resposta satisfatória da sua sintomatologia, evoluindo com anorexia. Evolui com emagrecimento de cerca de 5kg no período. Nega febre, uso crônico de anti-inflamatórios não hormonais e história familiar de neoplasias do trato gastrointestinal. Você solicita endoscopia digestiva alta e esta evidencia lesão plana, com ulceração rasa e bordas elevadas, de cerca de 2cm, em incisura angularis. Qual das conclusões a seguir sobre o caso descrito é falsa?

Alternativas

1. A) Os dados fornecidos não nos permitem diferenciar com segurança diagnósticos como úlcera benigna, neoplasia gástrica precoce ou neoplasia gástrica avançada.
2. B) A observação de anorexia e perda de peso, associada ao fato de ulceração gástrica persistente a despeito do tratamento com inibidor de bomba de prótons pode sugerir etiologia maligna para a lesão descrita.
3. C) A cromoscopia com uso de corantes, a ecoendoscopia e a injeção de solução salina na camada submucosa abaixo da lesão podem fornecer dados referentes a possível ressecabilidade endoscópica da lesão.
4. D) Uma vez que a endoscopia não evidenciou lesão tipo Borrmann IV, a conduta mais segura é o tratamento empírico para Helicobacter pylori, a troca do omeprazol pelo esomeprazol e a repetição da endoscopia após 4 meses.

Pérola Clínica

Dispepsia refratária + sintomas de alarme (anorexia, perda peso) + úlcera gástrica = SEMPRE biópsia para afastar malignidade.

Resumo-Chave

Pacientes com dispepsia e sintomas de alarme (idade >50, perda de peso, anorexia, disfagia, vômitos persistentes, sangramento gastrointestinal) ou úlcera gástrica que não cicatriza com IBP devem ser investigados agressivamente para neoplasia gástrica com biópsias múltiplas. A conduta empírica é inadequada.

Contexto Educacional

O câncer gástrico é uma neoplasia de alta morbimortalidade, sendo a quarta causa mais comum de câncer e a segunda de morte por câncer no mundo. A detecção precoce é crucial para o prognóstico, mas frequentemente os pacientes se apresentam em estágios avançados devido à inespecificidade dos sintomas iniciais. Fatores de risco incluem infecção por H. pylori, tabagismo, dieta rica em sal e defumados, e história familiar. A suspeita de câncer gástrico deve ser levantada em pacientes com dispepsia persistente, especialmente se acompanhada de "sintomas de alarme" como perda de peso inexplicada, anorexia, disfagia, vômitos persistentes, sangramento gastrointestinal (melena, hematêmese) ou anemia ferropriva. A idade acima de 50 anos também é um fator de alerta. Nesses casos, a endoscopia digestiva alta com biópsias é mandatórias para diagnóstico histopatológico. A conduta diante de uma lesão ulcerada gástrica, mesmo que pareça benigna, é sempre realizar biópsias múltiplas (mínimo de 6-8) das bordas e do fundo da úlcera, além de biópsias da mucosa adjacente. A falha na cicatrização de uma úlcera gástrica após 4-6 semanas de tratamento com IBP em dose plena também é um forte indicativo de malignidade e exige reavaliação endoscópica com novas biópsias. O tratamento empírico para H. pylori ou a simples troca de IBP sem investigação adequada é um erro grave que pode atrasar o diagnóstico de câncer.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sintomas de alarme na dispepsia que indicam investigação para câncer gástrico?

Os sintomas de alarme incluem idade >50 anos, perda de peso inexplicada, anorexia, disfagia, vômitos persistentes, sangramento gastrointestinal e anemia. A presença de qualquer um deles exige investigação imediata.

Por que uma úlcera gástrica deve ser sempre biopsiada, mesmo que pareça benigna?

Todas as úlceras gástricas têm potencial de malignidade e devem ser biopsiadas para descartar câncer, especialmente se houver fatores de risco ou sintomas de alarme. A aparência macroscópica nem sempre é suficiente para diferenciar.

Qual a conduta inicial em paciente com dispepsia refratária e sintomas de alarme?

A conduta inicial é a realização de endoscopia digestiva alta com biópsias múltiplas da lesão e da mucosa adjacente para histopatológico. Tratamento empírico com IBP ou para H. pylori não é apropriado nestes casos.

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