UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (RS) — Prova 2025
Paciente com disfagia progressiva nos últimos 6 meses procura atendimento na emergência, com dificuldade para deglutir líquidos e emagrecimento de mais de 20% do peso. Exames de imagem demonstram uma lesão estenosante do esôfago aos 25 cm da arcada dental superior, sem plano definido com a parede posterior da traqueia. Fibrobroncoscopia evidencia invasão da traqueia, e fístula traqueoesofágica. Assinale a alternativa que indica a conduta mais adequada no caso exposto:
Fístula traqueoesofágica maligna → Stent metálico autoexpansível (paliativo).
Em casos de câncer de esôfago T4b (invasão de via aérea) com fístula, o objetivo é paliativo: selar a comunicação e restaurar a via oral.
O câncer de esôfago frequentemente se apresenta em estágios avançados devido à distensibilidade do órgão, que retarda o aparecimento da disfagia. Quando há invasão de estruturas vitais como a traqueia (T4b), a cura cirúrgica deixa de ser uma opção. A fístula traqueoesofágica é uma complicação catastrófica que leva à sepse respiratória rápida se não tratada. O manejo moderno foca na desobstrução do lúmen esofágico e isolamento da via aérea. Os stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) revolucionaram esse tratamento, oferecendo uma solução rápida e eficaz com menor tempo de internação. A escolha do stent (recoberto ou não) depende da presença da fístula, sendo os recobertos obrigatórios para selar a comunicação.
A principal indicação é a paliação da disfagia em pacientes com doença irressecável ou a oclusão de fístulas traqueoesofágicas malignas. O stent permite que o paciente retome a alimentação por via oral e previne complicações respiratórias graves, como pneumonia aspirativa recorrente, ao selar a comunicação anormal entre o esôfago e a árvore traqueobrônquica. É uma medida de suporte que melhora significativamente a qualidade de vida, embora não tenha intuito curativo.
A presença de invasão da traqueia e fístula caracteriza um tumor T4b, considerado irressecável pelos critérios oncológicos atuais. A tentativa de esofagectomia nesses casos apresenta altíssima morbimortalidade e baixa probabilidade de margens livres (R0). Além disso, o estado nutricional precário do paciente (perda de 20% do peso) e a gravidade da fístula tornam o procedimento cirúrgico de grande porte proibitivo, priorizando-se medidas minimamente invasivas para controle de sintomas.
O diagnóstico baseia-se na combinação de exames de imagem e endoscópicos. A tomografia computadorizada de tórax pode sugerir a perda de plano de clivagem, mas a fibrobroncoscopia é o padrão-ouro para confirmar a invasão da mucosa traqueal e a presença de fístula. A endoscopia digestiva alta também é fundamental para localizar a estenose e planejar a inserção do stent, avaliando a extensão da lesão e a viabilidade do procedimento paliativo.
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