Disfagia Progressiva: Investigação e Conduta Inicial

HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026

Enunciado

Homem de 69 anos, natural da Bahia, tabagista 50 anos/maço vem à Unidade Básica de Saúde com queixa progressiva de dificuldade para se alimentar há 4 meses, tendo perdido 5 kg no período. Refere que, inicialmente, apresentava dificuldade apenas com carnes e com alimentos mais sólidos, mas atualmente tem dificuldade também com líquidos, associada a episódios de regurgitação noturna. Nega odinofagia, hematêmese ou histórico familiar de câncer. Diz também que tem o hábito de tomar água com as refeições para ajudar a empurrar o alimento e refere ter tido conhecidos com doença de Chagas. Ao exame físico, encontra-se emagrecido, corado, normotenso, sem outras alterações relevantes ao exame clínico. Com base nesse caso, a conduta inicial adequada é:

Alternativas

1. A) Solicitar esofagografia baritada para diferenciar acalásia primária de neoplasia de esôfago distal.
2. B) Solicitar endoscopia digestiva alta para investigação de obstrução mecânica ou neoplasia.
3. C) Solicitar manometria esofágica de alta resolução para confirmar o diagnóstico de acalásia secundária.
4. D) Iniciar nifedipina sublingual e omeprazol, considerando acalásia como diagnóstico mais provável e aguardar resposta clínica.

Pérola Clínica

Disfagia progressiva + perda de peso + tabagismo → EDA imediata para excluir neoplasia.

Resumo-Chave

Em pacientes idosos com disfagia progressiva e fatores de risco como tabagismo, a prioridade absoluta é excluir malignidade via EDA antes de investigar distúrbios motores.

Contexto Educacional

A abordagem da disfagia exige a distinção entre disfagia orofaríngea e esofágica. No caso da esofágica, a progressão de sólidos para líquidos sugere obstrução mecânica (como anéis, estenoses ou câncer), enquanto a disfagia simultânea para ambos sugere distúrbio motor. O tabagismo e a perda de peso são 'red flags' cruciais para malignidade. A EDA é o exame inicial para avaliar a integridade da mucosa e descartar neoplasias, que podem se manifestar como pseudoacalásia em idosos.

Perguntas Frequentes

Por que a EDA é o primeiro exame na disfagia progressiva?

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha inicial porque permite a visualização direta da mucosa esofágica, identificando lesões obstrutivas, estenoses ou massas tumorais. Em pacientes com sinais de alarme, como perda de peso e idade avançada, a exclusão de neoplasia de esôfago é mandatória. Além disso, a EDA possibilita a realização de biópsias imediatas, o que não é possível na esofagografia baritada ou na manometria, tornando-a o passo diagnóstico mais eficiente e seguro no manejo inicial desses casos.

Quando suspeitar de acalásia em vez de câncer?

A acalásia geralmente apresenta uma evolução mais insidiosa e prolongada, muitas vezes com disfagia paradoxal (para líquidos antes ou junto com sólidos). No entanto, em pacientes idosos com perda ponderal rápida, a apresentação clínica pode mimetizar a acalásia (pseudoacalásia). O histórico de Chagas é um forte indício epidemiológico no Brasil, mas não substitui a necessidade de descartar obstrução mecânica por câncer, especialmente em tabagistas de longa data, onde o risco de carcinoma espinocelular é significativamente elevado.

Qual o papel da esofagomanometria neste contexto?

A esofagomanometria, preferencialmente a de alta resolução, é o padrão-ouro para o diagnóstico de distúrbios motores do esôfago, como a acalásia. Contudo, ela deve ser realizada apenas após a exclusão de causas orgânicas/mecânicas pela EDA. Se a EDA for normal e houver suspeita de distúrbio de motilidade, a manometria confirmará a ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e a aperistalse do corpo esofágico, classificando a acalásia segundo a Classificação de Chicago.

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