SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2026
Homem de 72 anos, hipertenso, com história de perda ponderal de 8 kg nos últimos 4 meses e alteração do hábito intestinal, é admitido no pronto-socorro com dor abdominal difusa, distensão abdominal progressiva e ausência de evacuações há 3 dias. Refere episódios intermitentes de diarreia nos últimos meses e inapetência. Nega vômitos. Ao exame físico: PA 116x70 mmHg, FC 94 bpm, temperatura 37,8℃. Abdome bastante distendido, timpânico, doloroso difusamente à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal mostra ampola vazia, sem massas, com sangue oculto positivo. Os exames laboratoriais evidenciam hemoglobina 9,6 g/dL, leucócitos 12.800/mm³, creatinina 1,4 mg/dL e eletrólitos normais. Radiografia de abdome em ortostase mostra dilatação de cólon até a altura do cólon descendente, com ausência de gás no reto. Tomografia computadorizada de abdome confirma dilatação colônica significativa com transição abrupta no sigmoide, sem sinais de perfuração, pneumoperitônio ou isquemia intestinal. Com base no quadro clínico e nos achados de imagem, qual é a conduta mais apropriada segundo as diretrizes atuais?
Obstrução por câncer de cólon esquerdo em urgência → Hartmann (ressecção + colostomia terminal).
Na obstrução aguda por neoplasia de cólon esquerdo, a ressecção com colostomia terminal (Hartmann) é a conduta mais segura para evitar deiscência em alças distendidas.
A obstrução intestinal ocorre em até 30% dos pacientes com câncer colorretal. O manejo cirúrgico depende da localização da lesão e do estado clínico. No cólon esquerdo, o Procedimento de Hartmann é o padrão-ouro na urgência devido à segurança contra deiscências em tecidos friáveis. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão intraluminal, comprometendo o retorno venoso e a perfusão arterial, podendo levar à translocação bacteriana. O diagnóstico precoce via TC de abdome é essencial para definir a estratégia cirúrgica e avaliar sinais de isquemia.
O procedimento de Hartmann, que consiste na ressecção do segmento colônico afetado com o fechamento do coto retal e a confecção de uma colostomia terminal, é a escolha em situações de urgência como a obstrução por neoplasia de cólon esquerdo. Em um cenário de obstrução aguda, as alças intestinais estão significativamente distendidas e edemaciadas, com suprimento vascular comprometido. Realizar uma anastomose primária nessas condições aumenta o risco de deiscência de sutura e peritonite estercorácea. Além disso, a impossibilidade de preparo de cólon na obstrução total torna a cirurgia em estágios mais segura para o paciente crítico.
A anastomose primária pode ser considerada em casos selecionados de obstrução de cólon direito, onde a vascularização é favorável. No cólon esquerdo, a anastomose primária é reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem distensão abdominal massiva, com boa vascularização das bordas e, idealmente, após lavagem intraoperatória do cólon. No entanto, em idosos com comorbidades e sinais de sofrimento de alça, a segurança da técnica de Hartmann prevalece sobre a tentativa de reconstrução imediata do trânsito intestinal.
A diferenciação baseia-se em achados de imagem. Na obstrução mecânica, a tomografia computadorizada (TC) revela uma 'zona de transição' clara, onde o calibre do cólon muda abruptamente de dilatado para colapsado devido a uma massa. Na Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda), há uma dilatação massiva do cólon sem uma causa mecânica identificável, geralmente associada a distúrbios metabólicos ou pós-operatório. A TC é o padrão-ouro para confirmar a lesão obstrutiva e guiar a conduta cirúrgica imediata.
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