HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2022
Homem, 66 anos, sem comorbidades, com alteração do hábito intestinal, realiza uma colonoscopia que demonstra uma lesão friável na junção retossigmoide e que impede a passagem do colonoscópio. A biópsia da lesão revela adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Tomografias computadorizadas de tórax e abdômen total demonstram espessamento do cólon descendente na junção retossigmoide, linfonodos regionais aumentados e suspeitos de serem metastáticos, duas lesões hepáticas sendo uma no segmento II, medindo 2,8 x 2,1 cm e a outra subcapsular no segmento VI, medindo 1,5 x 1,0 cm. Exames laboratoriais normais, exceto por antígeno carcinoembriônico de 13,4 ng/mL e hemoglobina de 11,1 g/dL. Perfil molecular do tumor demonstra mutação no gene KRAS, ausência de mutação no gene BRAF e ausência de instabilidade de microssatélites. Em relação ao caso, qual é a melhor conduta neste momento?
Câncer colorretal metastático com metástases hepáticas potencialmente ressecáveis (poucas, pequenas, sem outras metástases) → Quimioterapia + Ressecção primário e metástases.
O paciente apresenta adenocarcinoma colorretal com metástases hepáticas limitadas e potencialmente ressecáveis (oligometastático). A presença de mutação KRAS impede o uso de anti-EGFR. A estratégia ideal para pacientes com doença metastática ressecável é a abordagem multimodal, que inclui quimioterapia sistêmica (neoadjuvante e/ou adjuvante) e ressecção cirúrgica tanto do tumor primário quanto das metástases hepáticas, visando a cura ou prolongamento significativo da sobrevida.
O câncer colorretal (CCR) é uma das neoplasias mais comuns e uma das principais causas de morte por câncer globalmente. Cerca de 20-25% dos pacientes já apresentam doença metastática ao diagnóstico, e até 50% desenvolverão metástases durante o curso da doença. O fígado é o local mais comum de metástases. O manejo do CCR metastático é complexo e exige uma abordagem multidisciplinar. A avaliação da ressecabilidade das metástases hepáticas é um ponto crucial. Pacientes com metástases hepáticas limitadas (oligometastáticas) e potencialmente ressecáveis podem se beneficiar de uma abordagem curativa, que combina quimioterapia sistêmica com ressecção cirúrgica do tumor primário e das metástases. A mutação no gene KRAS é um biomarcador importante, pois prediz resistência aos agentes anti-EGFR, orientando a escolha da quimioterapia. A conduta ideal para este paciente, com metástases hepáticas ressecáveis e mutação KRAS, é planejar quimioterapia sistêmica (geralmente com esquemas como FOLFOX ou FOLFIRI, sem anti-EGFR) seguida de ressecção cirúrgica do tumor primário e das metástases hepáticas. Em alguns casos, a ressecção do primário pode ser realizada antes da quimioterapia, ou a quimioterapia neoadjuvante pode ser usada para reduzir o tamanho das metástases antes da cirurgia. O objetivo é a cura ou um controle prolongado da doença.
As metástases hepáticas são consideradas ressecáveis quando é possível remover todas as lesões com margens livres, preservando volume hepático residual suficiente e com ausência de doença extra-hepática incontrolável. O número e tamanho das lesões são fatores importantes, mas não absolutos.
A mutação no gene KRAS indica resistência aos anticorpos anti-EGFR (como cetuximabe e panitumumabe), que não devem ser utilizados nesses pacientes. No entanto, não impede o uso de outras quimioterapias ou a abordagem cirúrgica.
A quimioterapia sistêmica (neoadjuvante e/ou adjuvante) é utilizada para reduzir o tamanho das metástases, erradicar micrometástases, avaliar a resposta tumoral e melhorar as chances de ressecção completa e o prognóstico a longo prazo.
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