Câncer Colorretal Metastático: Manejo de Metástases Hepáticas

UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2024

Enunciado

Paciente feminina, de 72 anos, em bom estado geral, procurou atendimento após ter sido submetida a uma colonoscopia para investigar hematoquezia + anemia (hemoglobina de 6,2 g/dl). O exame endoscópico revelou uma lesão no cólon transverso, e o exame anatomopatológico foi compatível com o diagnóstico de adenocarcinoma. Trouxe à consulta tomografia computadorizada (TC) de abdômen com contraste intravenoso, que demonstrava 5 lesões hepáticas, todas com menos de 3,0 cm, hipovasculares em relação ao parênquima. À TC de tórax, não havia sinais radiológicos de doença metastática. A dosagem sérica do CEA foi de 2,0 ng/ml (valor de referência: < 3,5 ng/ml). Com base no quadro, qual a conduta mais adequada?

Alternativas

1. A) Iniciar quimioterapia em caráter paliativo, pois o sangramento costuma cessar por completo após o início do tratamento.
2. B) Indicar biópsia percutânea das lesões hepáticas, uma vez que a característica hipovascular não é comum em metástases do câncer colorretal; além disso, o CEA está dentro de valores normais.
3. C) Indicar colectomia parcial para controle do sangramento e da anemia, programar quimioterapia pós-operatória e, conforme a resposta ao tratamento, planejar ressecção das metástases hepáticas.
4. D) Indicar colectomia parcial para tratar o sangramento relacionado ao tumor primário e, na mesma internação, quimioembolização de ramos da veia porta para promover o controle das lesões hepáticas.

Pérola Clínica

Câncer colorretal metastático com sangramento e anemia → tratar primário, quimio neoadjuvante, reavaliar ressecção hepática.

Resumo-Chave

Pacientes com câncer colorretal metastático e sintomas do primário (sangramento, anemia) devem ter o tumor primário abordado. A presença de metástases hepáticas ressecáveis ou potencialmente ressecáveis após quimioterapia neoadjuvante indica uma abordagem multimodal, não apenas paliativa, mesmo com CEA normal.

Contexto Educacional

O câncer colorretal (CCR) é uma das neoplasias mais comuns e a principal causa de metástases hepáticas. Cerca de 25% dos pacientes já apresentam metástases ao diagnóstico, e outros 25-30% as desenvolverão. A presença de metástases hepáticas não significa necessariamente incurabilidade, e a abordagem multimodal tem melhorado significativamente o prognóstico. É fundamental reconhecer a importância da avaliação individualizada para determinar a ressecabilidade. A fisiopatologia envolve a disseminação hematogênica das células tumorais do cólon para o fígado via sistema porta. O diagnóstico é feito por exames de imagem como TC e ressonância magnética, e a biópsia é reservada para casos de dúvida diagnóstica. A suspeita deve ser alta em pacientes com CCR e lesões hepáticas, mesmo que o CEA esteja dentro dos valores de referência, pois este marcador pode não estar elevado em todos os casos. O tratamento de CCR metastático é complexo e envolve cirurgia, quimioterapia e, em alguns casos, radioterapia. A colectomia do tumor primário é indicada para controle de sintomas (sangramento, obstrução) e, em casos selecionados, pode fazer parte de uma estratégia curativa. A quimioterapia neoadjuvante é frequentemente utilizada para reduzir o tamanho das metástases hepáticas, tornando-as ressecáveis. A ressecção das metástases hepáticas, quando possível, oferece a melhor chance de cura ou sobrevida prolongada.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal?

Os critérios incluem número e tamanho das lesões, localização, margens cirúrgicas adequadas e ausência de doença extra-hepática incontrolável. A ressecabilidade pode ser alcançada após quimioterapia neoadjuvante.

Qual a importância da colectomia em câncer colorretal metastático com sangramento?

A colectomia do tumor primário é crucial para controlar sintomas como sangramento e anemia, melhorando a qualidade de vida e permitindo a continuidade do tratamento sistêmico e a avaliação de ressecção das metástases.

Um CEA normal exclui metástases hepáticas em câncer colorretal?

Não, um CEA normal não exclui a presença de metástases. O CEA é um marcador tumoral útil para monitoramento, mas sua sensibilidade e especificidade para diagnóstico inicial ou exclusão de metástases não são absolutas, e o diagnóstico é baseado em imagem e histopatologia.

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