SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Um paciente de 52 anos de idade, hipertenso e diabético, vai ao consultório do cirurgião com queixa de emagrecimento e sangramento vivo pelo ânus há seis meses. Nega alterações de diurese ou hábito intestinal. Ao exame físico, o abdome estava pouco distendido, sem massas palpáveis. Realizou-se toque retal, observando-se esfíncter normotônico, sem lesões palpáveis, sem hemorroidas, com sangue vivo em dedo de luva. O paciente apresenta exames laboratoriais realizados na UBS que identificam Hb = 9,3, leucócitos = 11.000, plaquetas = 340.000, Na = 138, K = 4,2, U = 77 e Cr = 1,94. Quanto ao caso clínico apresentado e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. A ausência de lesões identificadas pelo toque retal diminui a probabilidade de que a queixa do paciente se deva a uma neoplasia.
Toque retal normal NÃO exclui neoplasia colorretal; a colonoscopia é mandatória em idosos com sangramento.
O toque retal alcança apenas os últimos 7-10 cm do reto. Lesões em cólon descendente, transverso ou ascendente não são palpáveis, exigindo exames endoscópicos para exclusão de câncer.
O câncer colorretal é uma das neoplasias mais frequentes e sua apresentação clínica varia conforme a localização da lesão. Tumores de cólon direito costumam causar anemia ferropriva e sintomas constitucionais, enquanto tumores de cólon esquerdo e reto tendem a causar alteração do hábito intestinal e sangramento visível. O toque retal é uma parte essencial do exame físico proctológico, mas sua negatividade tem baixo valor preditivo negativo para excluir câncer colorretal. Em pacientes com sintomas de alarme ou idade de rastreamento, a avaliação endoscópica é o padrão-ouro. A presença de sangue no dedo de luva, mesmo sem massas palpáveis, reforça a necessidade urgente de colonoscopia para localizar a fonte do sangramento proximal.
O toque retal é capaz de identificar lesões localizadas no canal anal e na porção distal do reto, geralmente até 7 a 10 centímetros da borda anal. Como o intestino grosso (cólon e reto) possui cerca de 1,5 metros de extensão, a grande maioria das neoplasias colorretais (incluindo cólon direito, transverso, esquerdo e reto superior) está fora do alcance do dedo examinador.
O paciente apresenta múltiplos 'red flags': idade superior a 50 anos, emagrecimento (sinal de consumo), hematoquezia (sangramento vivo) persistente há seis meses e anemia hipocrômica/microcítica (Hb 9,3), que em homens dessa faixa etária deve ser considerada secundária a sangramento gastrointestinal por neoplasia até que se prove o contrário.
O próximo passo obrigatório é a realização de uma colonoscopia total. A colonoscopia permite a visualização direta de todo o cólon e reto, além da realização de biópsias de qualquer lesão suspeita. Mesmo que o toque retal fosse positivo para hemorroidas, a investigação proximal ainda seria necessária devido à idade e aos sintomas sistêmicos.
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