INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Homem com 65 anos de idade procura a Unidade de Pronto Atendimento porque está há cinco dias sem evacuar, com dor abdominal contínua, no hemiabdome esquerdo, de baixa intensidade, sem outras queixas. Nega operações prévias, não faz uso de nenhuma medicação e refere peso estável. Quando questionado sobre a dieta, informa que somente come arroz, feijão e bife, tanto no almoço como no jantar. Hábito intestinal a cada três dias, com fezes endurecidas. O paciente informa que há cerca de dois meses fez exame de fezes com pesquisa de sangue oculto negativa. Ao exame: frequência cardíaca = 68 bpm, pressão arterial = 120x80 mmHg, corado, hidratado, anictérico, com dor discreta à palpação da fossa ilíaca e flanco esquerdo, onde se palpa massa imprecisa, móvel. Radiografia de abdome em decúbito e ortostatismo evidencia grande quantidade de fezes no trajeto de todo o cólon. Para este paciente, a melhor conduta é:
Constipação nova em idoso = Colonoscopia (excluir neoplasia).
Mudança no hábito intestinal em pacientes idosos exige investigação endoscópica para excluir câncer colorretal, mesmo que exames de triagem prévios tenham sido negativos.
O câncer colorretal (CCR) é uma das neoplasias mais incidentes em idosos. Frequentemente, manifesta-se de forma insidiosa através de alterações no trânsito intestinal. No caso apresentado, o paciente de 65 anos apresenta uma constipação de início relativamente recente e uma massa palpável em flanco esquerdo, o que é altamente sugestivo de lesão em cólon descendente ou sigmoide. A propedêutica correta envolve tratar a urgência (constipação/fecaloma) e realizar o diagnóstico definitivo. A colonoscopia é superior ao enema opaco e à retossigmoidoscopia por avaliar todo o cólon e permitir intervenções. Ignorar a mudança de hábito intestinal confiando em um exame de sangue oculto negativo de dois meses atrás é um erro grave, pois o valor preditivo negativo do teste não exclui a necessidade de investigação diante de sintomas clínicos claros.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) é um teste de triagem populacional, mas possui sensibilidade limitada para detecção de pólipos e alguns tumores colorretais, que podem sangrar de forma intermitente ou não sangrar no momento da coleta. Em um paciente idoso com mudança real do hábito intestinal (constipação nova, fezes endurecidas) e massa palpável, a suspeita clínica de neoplasia é alta. Nesses casos, a colonoscopia é o exame de escolha por ser diagnóstica e permitir biópsias, superando as limitações da PSOF.
O paciente apresenta evidência radiológica e clínica de grande quantidade de fezes retidas (fecaloma). A conduta imediata envolve o alívio dos sintomas através do uso de laxativos (osmóticos ou estimulantes) e, se necessário, lavagens intestinais (enemas) para desimpactação. No entanto, o tratamento sintomático deve ser obrigatoriamente acompanhado da investigação etiológica, especialmente em idosos, para garantir que a constipação não seja secundária a uma lesão obstrutiva neoplásica.
Os principais sinais de alerta (red flags) incluem: idade superior a 50 anos, mudança persistente no hábito intestinal (diarreia ou constipação nova), hematoquezia ou melena, anemia ferropriva inexplicada, perda de peso não intencional, dor abdominal persistente e história familiar de câncer colorretal ou síndromes polipoides. A presença de uma massa palpável no abdome ou no toque retal também é um sinal crítico que exige investigação imediata com colonoscopia.
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