INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (RJ) — Prova 2020
Um homem de 54 anos queixa-se de prurido generalizado e fadiga. É portador de retocolite ulcerativa e faz uso de mesalazina. Nega etilismo ou tabagismo. Ao exame físico, as mucosas são coradas, hidratadas e ictéricas. Não há outras anormalidades no restante do exame. Exames de laboratório: Hg: 12,4g/dL; LG: 5.670/mm³; plq: 213.000/mm³; creat: 0,8mg/dL; ur: 15mg/dL; Ca: 8,8mg/dL; BT: 3,5mg/dL; BD: 2,8mg/dL; FA: 346U/L; GGT: 450U/L; AST: 84U/L; ALT: 58U/L. Ultrassonografia abdominal: fígado, pâncreas e vias biliares sem anormalidades; imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior nos cálices renais direitos e esquerdos; ureteres de calibre normal; bexiga sem alterações. Assinale a alternativa que apresenta a constituição química MAIS PROVÁVEL para os achados renais encontrados à ultrassonografia nesse paciente.
RCU + Colestase (CEP) → má absorção gorduras → ↑ oxalato absorção → cálculos de oxalato de cálcio.
Pacientes com retocolite ulcerativa, especialmente aqueles com colangite esclerosante primária (CEP) e colestase, podem desenvolver má absorção de gorduras. Isso leva a um aumento da absorção de oxalato no cólon, resultando em hiperoxalúria entérica e predispondo à formação de cálculos renais de oxalato de cálcio.
A nefrolitíase é uma complicação extradigestiva comum em pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DII), como a retocolite ulcerativa (RCU). A fisiopatologia da formação de cálculos renais nesses pacientes é multifatorial, mas a hiperoxalúria entérica é um mecanismo proeminente, especialmente para cálculos de oxalato de cálcio. A presença de colestase, como na colangite esclerosante primária (CEP), agrava a má absorção de gorduras, intensificando o problema. No contexto da RCU e CEP, a má absorção de ácidos biliares e gorduras no intestino delgado leva à saponificação do cálcio com as gorduras não absorvidas. Isso impede que o cálcio se ligue ao oxalato na luz intestinal, deixando o oxalato livre para ser absorvido em grandes quantidades. O oxalato absorvido é então excretado pelos rins, resultando em hiperoxalúria e precipitação de cristais de oxalato de cálcio, formando os cálculos. Para residentes, é crucial reconhecer a associação entre DII, colestase e nefrolitíase. A investigação de sintomas como prurido e fadiga em pacientes com RCU deve incluir exames hepáticos para avaliar colestase e, se houver suspeita de cálculos renais, a ultrassonografia abdominal é um bom exame inicial. O manejo envolve não apenas o tratamento da DII e da CEP, mas também estratégias para reduzir a hiperoxalúria, como dietas com baixo teor de oxalato e suplementação de cálcio oral para ligar o oxalato no intestino.
A retocolite ulcerativa, especialmente quando associada à colangite esclerosante primária, pode levar à má absorção de gorduras. As gorduras não absorvidas se ligam ao cálcio no intestino, deixando o oxalato livre para ser absorvido em excesso, resultando em hiperoxalúria entérica e formação de cálculos de oxalato de cálcio.
A colangite esclerosante primária é sugerida por um padrão colestático nos exames de laboratório, com elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT), como visto no caso. O diagnóstico definitivo requer colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiografia endoscópica retrógrada (CPER).
A ultrassonografia abdominal é um método de imagem inicial eficaz para detectar cálculos renais, especialmente os maiores que causam sombra acústica posterior. Ela é não invasiva e não utiliza radiação, sendo útil para triagem e acompanhamento, embora a tomografia computadorizada seja mais sensível para cálculos menores.
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