PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Paciente com 55 anos refere história de infecções urinárias de repetição nos últimos dois anos. Vem em consulta médica com exame de urina apresentando pH 7,0; leucocitúria > 1000.000 e urocultura positiva para Proteus mirabilis. Urologista solicita uma Radiografia de abdome, onde evidencia-se cálculo com aproximadamente 2,8cm em topografia renal direita. A provável composição da nefrolitíase neste caso é:
ITU de repetição por Proteus + pH urinário alcalino (>7,0) + cálculo grande → Estruvita (fosfato de amônio magnesiano).
Cálculos de estruvita, frequentemente chamados de cálculos infecciosos, formam-se em urina alcalina. Bactérias como Proteus mirabilis produzem urease, que quebra a ureia em amônia, elevando o pH urinário e promovendo a precipitação de cristais de fosfato de amônio magnesiano.
A nefrolitíase por estruvita, também conhecida como litíase infecciosa ou por fosfato triplo (fosfato de amônio magnesiano), corresponde a cerca de 10-15% de todos os cálculos renais. É mais comum em mulheres e pacientes com anormalidades anatômicas do trato urinário ou cateterismo vesical crônico, fatores que predispõem a infecções do trato urinário (ITU) de repetição. A fisiopatologia é centrada na presença de bactérias produtoras da enzima urease, como Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas e Staphylococcus. A urease hidrolisa a ureia presente na urina em amônia e dióxido de carbono. A amônia se combina com a água para formar hidróxido de amônio, alcalinizando a urina (pH > 7,0). Esse ambiente alcalino diminui drasticamente a solubilidade do fosfato, que se precipita com amônio e magnésio, formando os cristais de estruvita. O diagnóstico é suspeitado pela clínica de ITU recorrente e confirmado por exames de urina (pH alcalino, piúria, urocultura positiva) e de imagem (radiografia simples, que mostra cálculo radiopaco, ou tomografia). O tratamento é mandatoriamente combinado. A antibioticoterapia é essencial para controlar a infecção, mas a remoção cirúrgica completa do cálculo é fundamental para a cura, pois os cálculos abrigam bactérias em seu interior, funcionando como um corpo estranho que perpetua a infecção. A nefrolitotripsia percutânea é o método de escolha para cálculos grandes e coraliformes. A falha em remover todo o material litiásico resulta em altas taxas de recorrência.
Os achados clássicos incluem história de infecções urinárias de repetição, urina com pH alcalino (geralmente > 7,0), urocultura positiva para bactérias produtoras de urease (como Proteus mirabilis) e, na radiografia, um cálculo grande, radiopaco, que pode assumir a forma dos cálices renais (cálculo coraliforme).
O tratamento requer uma abordagem combinada: antibioticoterapia para erradicar a infecção e um procedimento para remoção completa do cálculo, como a nefrolitotripsia percutânea, pois fragmentos residuais podem servir como nicho para novas infecções e recorrência do cálculo.
A principal diferença está na etiologia e no pH urinário. Cálculos de estruvita estão ligados a infecções e pH alcalino. Já os de oxalato de cálcio são os mais comuns, associados a fatores metabólicos como hipercalciúria, e podem se formar em uma ampla faixa de pH urinário.
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