UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2015
Uma senhora de 48 anos, portadora de infecção urinária há 1 ano, vem à consulta médica portando um RX de abdome onde se evidencia um cálculo medindo 3 cm, com baixa densidade e formato da pelve e cálices renais, em topografia de rim direito. A urinálise apresenta pH 7 e piúria e a urocultura apresenta Proteus mirabilis. Qual a hipótese mais provável para a composição da urolitíase?
Cálculo coraliforme + infecção urinária crônica por Proteus mirabilis + pH urinário alcalino → cálculo de estruvita (fosfato amoniano magnesiano).
Cálculos de estruvita são tipicamente associados a infecções do trato urinário por bactérias produtoras de urease, como Proteus mirabilis. A urease hidrolisa a ureia em amônia e dióxido de carbono, alcalinizando a urina e favorecendo a precipitação de fosfato amoniano magnesiano, formando cálculos coraliformes.
A urolitíase é uma condição comum e multifatorial, com diferentes tipos de cálculos renais. Os cálculos de estruvita, também conhecidos como cálculos infecciosos ou de fosfato amoniano magnesiano, representam cerca de 10-15% de todos os cálculos renais e são particularmente importantes devido à sua associação com infecções do trato urinário (ITU) crônicas e seu potencial de crescimento rápido e formação de cálculos coraliformes. A fisiopatologia dos cálculos de estruvita está intrinsecamente ligada à presença de bactérias produtoras de urease, como Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas e algumas espécies de Staphylococcus. A urease bacteriana hidrolisa a ureia presente na urina em amônia e dióxido de carbono. A amônia, ao reagir com a água, forma íons amônio e hidroxila, que alcalinizam a urina (pH > 7). Esse ambiente alcalino favorece a precipitação de fosfato, amônio e magnésio, formando o cálculo de estruvita. A infecção crônica e a alcalinização persistente levam ao crescimento rápido e à formação de cálculos coraliformes, que preenchem o sistema coletor renal. O diagnóstico é fortemente sugerido pela tríade de cálculo coraliforme em exames de imagem, histórico de ITU de repetição (especialmente por Proteus) e pH urinário alcalino. A piúria é um achado comum devido à infecção. O tratamento é desafiador e geralmente envolve a remoção cirúrgica do cálculo (nefrolitotomia percutânea ou ureteroscopia flexível) e o controle da infecção com antibióticos apropriados, além de medidas para acidificar a urina e prevenir a recorrência. A falha em remover completamente o cálculo e erradicar a infecção leva a altas taxas de recorrência.
Cálculos de estruvita são frequentemente grandes, podem preencher o sistema coletor renal, assumindo o formato da pelve e cálices (cálculo coraliforme), e geralmente têm baixa densidade no RX simples, embora sejam radiopacos.
Proteus mirabilis é uma bactéria produtora de urease. A urease hidrolisa a ureia em amônia e dióxido de carbono, elevando o pH urinário (alcalinização). Esse ambiente alcalino favorece a precipitação de fosfato amoniano magnesiano, que é o principal componente dos cálculos de estruvita.
Um pH urinário persistentemente alcalino (geralmente > 7) é um forte indicativo de infecção por bactérias produtoras de urease e, consequentemente, da formação de cálculos de estruvita, que se precipitam melhor em ambientes básicos.
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