UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Mulher, 37 anos, altura = 160 cm e peso = 107,5 kg, com DM (hemoglobina glicada = 6,9%), em uso de inibidores de bomba de próton e metformina, procura atendimento do cirurgião geral após avaliação por gastroenterologista. Ela trouxe um resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) com o seguinte resultado: esofagite graų C na classificação de Los Angeles; presença de refluxo durante o exame; pequena hérnia de hiato com 2,0 cm. pHmetria: pontuação de DeMeester de 42,7. Esofagomanometria: corpo esofágico com motilidade preservada e discreta hipotonia do esfíncter esofágico inferior. Pode-se afirmar que o tratamento melhor indicado é:
IMC > 35 + DRGE grave (LA-C) → Bypass Gástrico (Y-de-Roux) é a conduta de escolha.
O Bypass Gástrico é superior à Fundoplicatura em obesos mórbidos pois trata simultaneamente a obesidade e o refluxo, evitando a falha da válvula pela pressão intra-abdominal.
O manejo da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) no paciente com obesidade mórbida exige uma abordagem diferenciada. A obesidade é um fator de risco independente para DRGE, hérnia de hiato e adenocarcinoma de esôfago, devido ao aumento da pressão transdiafragmática. O caso clínico apresenta uma paciente com IMC de 41,9 kg/m² (Obesidade Grau III) e esofagite erosiva grave (Los Angeles C), o que reforça a necessidade de um tratamento definitivo. O Bypass Gástrico em Y-de-Roux atua por múltiplos mecanismos: reduz a produção ácida no coto gástrico, elimina o refluxo biliar através da alça em Y e promove a redução da gordura visceral. Estudos mostram que o Bypass é superior à fundoplicatura isolada em obesos, apresentando melhores taxas de cicatrização da esofagite e controle sintomático a longo prazo, sendo considerado o 'procedimento anti-refluxo' definitivo para essa população.
O Bypass Gástrico em Y-de-Roux cria uma pequena bolsa gástrica que produz pouco ácido e a desvia do esôfago, além de promover perda de peso sustentada, o que reduz a pressão intra-abdominal. Já a Gastrectomia Vertical (Sleeve) pode aumentar a pressão intragástrica, alterar o ângulo de His e reduzir a pressão do esfíncter esofágico inferior, frequentemente causando ou piorando o refluxo pré-existente.
A indicação cirúrgica ocorre quando há falha no tratamento clínico, complicações da DRGE (como esofagite grau C ou D de Los Angeles, estenoses ou Esôfago de Barrett) ou quando o paciente já possui indicação formal para cirurgia bariátrica (IMC > 40 ou > 35 com comorbidades). Nesses casos, o procedimento deve ser planejado para resolver ambas as condições.
Embora a fundoplicatura de Nissen seja o padrão-ouro para DRGE em pacientes não obesos, em pacientes com obesidade mórbida (IMC > 35-40), a taxa de falha e recorrência do refluxo após fundoplicatura é significativamente maior devido à pressão intra-abdominal elevada. Por isso, as diretrizes atuais recomendam o Bypass Gástrico como a técnica preferencial nesta população.
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