Manejo da Sepse: Bundle de 1 Hora e Ressuscitação Volêmica

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 70 anos, com histórico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (30%) e doença renal crônica estágio III, é admitido na unidade de emergência com quadro de confusão mental, febre (39,1°C) e tosse produtiva há dois dias. Ao exame físico, apresenta-se sonolento, com pressão arterial de 82/44 mmHg, frequência cardíaca de 124 bpm, frequência respiratória de 28 irpm e saturação de oxigênio de 89% em ar ambiente. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes em base pulmonar direita. Os exames laboratoriais iniciais colhidos à beira-leito mostram um lactato arterial de 5,6 mmol/L e creatinina de 2,2 mg/dL (valor basal de 1,2 mg/dL). Com base nas recomendações atuais do 'Bundle de 1 Hora' da Surviving Sepsis Campaign, a conduta imediata mais adequada é:

Alternativas

1. A) Administrar 500 mL de albumina a 20% como expansor volêmico de escolha e proceder à intubação orotraqueal imediata devido à saturação de oxigênio e ao rebaixamento do nível de consciência.
2. B) Realizar ultrassonografia à beira-leito para avaliação da variabilidade da veia cava e aguardar o resultado do hemograma para decidir sobre o início da antibioticoterapia.
3. C) Coletar hemoculturas, administrar antibioticoterapia de amplo espectro e iniciar reposição volêmica com 30 mL/kg de solução cristaloide.
4. D) Iniciar precocemente noradrenalina para manter a pressão arterial média acima de 65 mmHg e restringir a oferta de fluidos a bólus de 250 mL devido à insuficiência cardíaca.

Pérola Clínica

Sepse/Choque Séptico → Culturas + Antibiótico + 30mL/kg Cristaloide na 1ª hora.

Resumo-Chave

O bundle de 1 hora da SSC prioriza a coleta de culturas, início imediato de antibióticos de amplo espectro e ressuscitação volêmica agressiva (30 mL/kg), mesmo em pacientes com comorbidades como IC ou DRC, sob monitorização estreita.

Contexto Educacional

A sepse é uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O reconhecimento precoce através de ferramentas como o qSOFA ou critérios de SIRS, aliado à implementação rápida do Bundle de 1 Hora, é o determinante mais forte de sobrevida. O bundle inclui: medir lactato, colher hemoculturas antes dos antibióticos, administrar antibióticos de amplo espectro, iniciar 30mL/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato ≥ 4 e iniciar vasopressores se a PAM < 65 mmHg após fluidos. Neste caso clínico, o paciente apresenta choque séptico (hipotensão e lactato elevado). Apesar da fração de ejeção reduzida, a prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica com fluidos e controle do foco infeccioso. A monitorização invasiva ou dinâmica pode ser necessária após o bólus inicial, mas não deve atrasar o início do tratamento padrão-ouro.

Perguntas Frequentes

Por que 30 mL/kg de cristaloide é a recomendação inicial?

A recomendação de 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas baseia-se em evidências observacionais que associam esse volume a uma melhor sobrevida e reversão da hipoperfusão tecidual. Embora o volume exato seja debatido, ele serve como um padrão inicial para combater a hipovolemia absoluta e relativa (vasodilatação) comum na sepse, devendo ser administrado rapidamente para restaurar a pressão de perfusão orgânica.

Como manejar fluidos em pacientes com Insuficiência Cardíaca e Sepse?

Pacientes com IC ou DRC exigem monitorização hemodinâmica mais rigorosa (como ultrassonografia à beira-leito ou avaliação da responsividade a fluidos), mas as diretrizes da SSC ainda sugerem iniciar a ressuscitação com volumes significativos se houver sinais de hipoperfusão. A restrição excessiva precoce pode agravar a lesão renal aguda por hipofluxo, superando o risco de congestão pulmonar momentânea.

Qual a importância do lactato no manejo da sepse?

O lactato arterial é um marcador de hipoperfusão tecidual e disfunção celular. Níveis acima de 2 mmol/L em um contexto infeccioso sugerem gravidade. A meta é a redução do lactato (clearance) durante a ressuscitação, servindo como guia para a eficácia das medidas terapêuticas instituídas no bundle de 1 hora.

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