UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2017
Lactente de 3 meses é internado com quadro de taquidispneia há dois dias. Segundo a mãe, o mesmo teve início com obstrução nasal, tosse e febre baixa não aferida. O pai da criança está resfriado. Na história gestacional e do parto, a criança nasceu de parto cesáreo e foi prematura de 31 semanas. A mãe refere que foi encaminhada para a criança receber uma injeção que deveria ser realizada antes do início do outono, mas não conseguiu levá-la a tempo. Ao exame, a criança está em bom estado geral, hidratada e afebril, porém apresenta FR=56 ipm, tiragem subcostal moderada e saturação de O2 de 90%. A ausculta respiratória revela sibilos difusos e a ausculta cardíaca é normal. O fígado encontra-se a 3 cm do RCD. O pediatra faz uma prova terapêutica com beta 2 agonista, mas mesmo depois de três nebulizações não há mudança do quadro. A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação e pequena área de atelectasia em lobo superior esquerdo. Considerando o caso descrito, responda: Justifique a ausência de resposta ao beta 2 neste caso.
Bronquiolite → Edema/muco (não broncoespasmo) + ↓ receptores β2 em <6 meses = falha ao salbutamol.
A obstrução na bronquiolite decorre de edema de mucosa e acúmulo de debris celulares, não de broncoespasmo, o que explica a ineficácia dos broncodilatadores.
A bronquiolite viral aguda é a principal causa de hospitalização em lactentes, sendo o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) o agente etiológico mais comum. A doença caracteriza-se por um pródromo de vias aéreas superiores que progride para sinais de obstrução das vias inferiores. Em prematuros, como o caso descrito (31 semanas), o risco de gravidade é maior devido ao menor calibre das vias aéreas e à transferência incompleta de anticorpos maternos. O tratamento é essencialmente de suporte, focando em hidratação adequada e oxigenoterapia se necessário (saturação < 90-92%). A ausência de resposta ao beta-2 agonista é o padrão esperado, pois a patogênese envolve a obstrução luminal por 'plugs' de fibrina e muco. A menção à 'injeção antes do outono' refere-se ao Palivizumabe, um anticorpo monoclonal indicado para a prevenção de formas graves de VSR em grupos de risco, como prematuros e cardiopatas.
Existem duas razões principais: 1) A fisiopatologia da bronquiolite é dominada por edema da mucosa bronquiolar, necrose epitelial e acúmulo de muco/debris, e não por contração do músculo liso (broncoespasmo). 2) Lactentes jovens, especialmente abaixo dos 6 meses, possuem uma densidade menor de receptores beta-2 adrenérgicos e uma musculatura lisa bronquial menos desenvolvida, o que limita a resposta farmacológica aos broncodilatadores.
Embora as diretrizes mais recentes (como da AAP) não recomendem o uso rotineiro, alguns protocolos permitem uma única prova terapêutica. Se não houver melhora clínica objetiva (redução da frequência respiratória ou do esforço) após a administração, o medicamento deve ser descontinuado para evitar efeitos adversos como taquicardia e tremores.
Os achados clássicos incluem sinais de hiperinsuflação pulmonar (retificação das costelas, rebaixamento do diafragma), espessamento peribronquial e áreas de atelectasia (frequentemente em lobo superior direito). É importante notar que a radiografia não é necessária para o diagnóstico, que é eminentemente clínico.
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