Bronquiolite Viral Aguda: Indicações de Ventilação Invasiva

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um lactente de 8 meses, previamente hígido, está internado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica há 12 horas com diagnóstico de Bronquiolite Viral Aguda em seu 5º dia de doença. Atualmente, ele recebe suporte respiratório com Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF) com fluxo de 2 L/kg/min e FiO2 de 50%. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 74 irpm, retrações subcostais e intercostais graves, batimento de asa de nariz e episódios de gemência expiratória. O paciente demonstra-se alternando períodos de irritabilidade com sonolência importante. A monitorização mostra frequência cardíaca de 170 bpm e saturação de oxigênio de 90%. Uma gasometria arterial colhida recentemente revela: pH 7,21, pCO2 72 mmHg, pO2 58 mmHg, HCO3 25 mEq/L e excesso de base (BE) -2. Diante do quadro clínico e laboratorial apresentado, a conduta imediata mais adequada é:

Alternativas

1. A) Proceder à intubação orotraqueal e instituir ventilação mecânica invasiva.
2. B) Realizar transição imediata para ventilação não invasiva (VNI) com dois níveis de pressão (BiPAP).
3. C) Administrar nebulização com adrenalina racêmica e iniciar metilprednisolona intravenosa.
4. D) Aumentar o fluxo do cateter de alto fluxo para 3 L/kg/min e elevar a FiO2 para 100%.

Pérola Clínica

Bronquiolite + Falha de CNAF + Acidose respiratória + Rebaixamento sensorial → Intubação imediata.

Resumo-Chave

A falha do suporte não invasivo associada a sinais de exaustão muscular, acidose respiratória grave e alteração do nível de consciência impõe a necessidade de ventilação mecânica invasiva.

Contexto Educacional

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é a principal causa de hospitalização em lactentes, sendo o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) o agente mais comum. A fisiopatologia envolve inflamação bronquiolar, edema de mucosa e acúmulo de debris celulares, levando à obstrução das vias aéreas inferiores. Em casos graves, ocorre um desequilíbrio ventilação-perfusão e aumento do trabalho respiratório. O manejo escalonado começa com oxigênio por cateter nasal, progredindo para CNAF ou VNI. No entanto, a presença de acidose respiratória descompensada e sinais de fadiga neuromuscular são indicações clássicas para suporte invasivo.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios de falha do Cateter de Alto Fluxo (CNAF)?

A falha do CNAF na bronquiolite é sugerida pela manutenção ou piora do desconforto respiratório (taquipneia persistente, retrações graves), incapacidade de manter saturação de oxigênio adequada apesar de FiO2 crescente, e o desenvolvimento de acidose respiratória (pH < 7,25 com pCO2 elevada). Clinicamente, a alternância entre irritabilidade e sonolência é um marcador crítico de que o suporte atual é insuficiente para a demanda metabólica do lactente.

Por que a VNI não é a primeira escolha após falha de CNAF neste caso?

O paciente apresenta sinais de exaustão extrema e alteração do nível de consciência (sonolência importante). Nestas condições, a proteção de via aérea está comprometida e o risco de falha da VNI é altíssimo. A acidose respiratória grave (pH 7,21) indica que o paciente não consegue mais compensar a carga respiratória, tornando a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva a conduta mais segura e imediata.

Qual o papel dos corticoides e broncodilatadores na bronquiolite?

De acordo com as principais diretrizes, o uso rotineiro de corticoides, adrenalina inalatória ou salbutamol não é recomendado para o tratamento da bronquiolite viral aguda. Essas intervenções não demonstraram redução na taxa de hospitalização ou no tempo de internação. O tratamento é essencialmente de suporte, focando em hidratação, desobstrução nasal e suporte oxigenioterapêutico conforme a gravidade do quadro clínico.

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