INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um médico de uma Emergência Pediátrica recebe um lactente com quatro meses de idade que apresenta dificuldade respiratória. A mãe refere que a criança vinha apresentando coriza há três dias e que há um dia surgiu cansaço progressivo e dificuldade para mamar. Não houve febre no período. Não há relato de internações anteriores. Gestação e parto sem intercorrências. Ao exame físico lactente apresenta-se eutrófico e em bom estado geral, corado e hidratado. Frequência respiratória de 43 incursões por minuto com leve tiragem intercostal. A ausculta respiratória demonstra a presença de sibilos difusos e aumento do tempo expiratório. A ausculta cardíaca é normal e o abdome, plano, flácido, indolor e sem visceromegalias. Uma radiografia de tórax evidencia bilateralmente: hiperinsuflação pulmonar, retificação das cúpulas diafragmáticas e infiltrado intersticial discreto. A gasometria arterial mostra os seguintes resultados: PH = 7,41; PO₂ = 58; PCO₂ = 38; BE = 0,4; HCO₃ = 24; SaO₂ = 89%. Considerando a principal hipótese diagnóstica e as condições clínicas da criança, o tratamento indicado é:
Lactente + pródromo viral + sibilância + hipoxemia (SaO2 < 90%) → Bronquiolite Viral Aguda.
O tratamento da bronquiolite viral aguda é essencialmente de suporte, focando em manter a oxigenação adequada (alvo > 90-92%) e hidratação, visto que broncodilatadores e corticoides não têm benefício comprovado.
A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é a causa mais comum de hospitalização em lactentes no primeiro ano de vida, ocorrendo predominantemente nos meses de inverno. O diagnóstico é eminentemente clínico, caracterizado por um pródromo de vias aéreas superiores seguido de sibilância, taquipneia e sinais de esforço respiratório. A radiografia de tórax, embora mostre hiperinsuflação e infiltrado intersticial, não é necessária rotineiramente, a menos que haja dúvida diagnóstica ou suspeita de complicações como pneumotórax. As evidências atuais, consolidadas pela Academia Americana de Pediatria e pela Sociedade Brasileira de Pediatria, enfatizam que o tratamento é de suporte. Isso inclui a desobstrução das vias aéreas superiores com soro fisiológico, monitorização da oximetria e garantia de aporte hídrico e calórico. O uso de adrenalina inalada ou solução salina hipertônica é reservado para o ambiente hospitalar sob protocolos específicos, e o uso de antibióticos só se justifica se houver evidência clara de infecção bacteriana secundária.
A oxigenioterapia deve ser iniciada quando a saturação de oxigênio (SaO2) em ar ambiente for persistentemente inferior a 90% ou 92%, dependendo do protocolo institucional e da presença de sinais de desconforto respiratório grave. O objetivo é manter a oxigenação tecidual adequada enquanto a inflamação das pequenas vias aéreas, causada geralmente pelo Vírus Sincicial Respiratório, regride espontaneamente. O uso de cateter nasal de alto fluxo tem ganhado espaço em casos moderados a graves antes da ventilação invasiva.
Estudos multicêntricos demonstraram que o uso de beta-2 agonistas, como o salbutamol, não altera o curso da doença, não reduz a taxa de hospitalização nem o tempo de internação na bronquiolite viral aguda. A fisiopatologia da doença envolve edema de mucosa, excesso de secreção e debris celulares, e não broncoespasmo mediado por musculatura lisa, o que explica a baixa responsividade a esses medicamentos. Um teste terapêutico pode ser considerado apenas em casos selecionados com forte história familiar de atopia.
A hidratação deve ser preferencialmente oral, mas em lactentes com taquipneia importante (FR > 60-70 irpm) ou esforço respiratório que impeça a mamada segura, a via enteral por sonda ou a hidratação venosa (isotônica) deve ser instituída para evitar a aspiração pulmonar. O balanço hídrico deve ser rigoroso, pois a secreção inapropriada de ADH pode ocorrer em quadros pulmonares agudos, levando à hiponatremia se houver oferta excessiva de fluidos hipotônicos.
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