PSU-GO - Processo Seletivo Unificado de Goiás — Prova 2025
Paciente, feminino, 52 anos de idade, relata tosse há mais de 30 anos. Relata tosse produtiva, ora com maior e hora com menor quantidade de escarro, e dispneia aos esforços Mmrc = 1. Traz consigo resultados de exames complementares. A cultura de escarro mostrou crescimento de Pseudomonas aeruginosa e a imagem do principal achado da tomografia de tórax está mostrada a seguir. Espirometria com redução proporcionada de VEF1 e CVF, prova broncodilatadora negativa. Qual o achado tomográfico e qual é a conduta médica, respectivamente, diante do quadro clínico apresentado?
Tosse crônica produtiva + Pseudomonas em TC → Bronquiectasia: tratar colonização/infecção.
As bronquiectasias são dilatações brônquicas irreversíveis. A presença de Pseudomonas aeruginosa no escarro é um marcador de gravidade e exige tratamento específico para reduzir exacerbações.
As bronquiectasias representam o estágio final de diversas agressões ao epitélio respiratório, resultando em um ciclo vicioso de inflamação, infecção e destruição estrutural. A fisiopatologia envolve o comprometimento do clearance mucociliar, permitindo a colonização bacteriana persistente. Pseudomonas aeruginosa é particularmente virulenta devido à sua capacidade de formar biofilmes, o que dificulta a erradicação e perpetua o dano tecidual. Clinicamente, o paciente apresenta tosse produtiva crônica e infecções de repetição. O manejo foca na higiene brônquica, tratamento agressivo das exacerbações e, em casos selecionados, uso de macrolídeos por efeito imunomodulador ou antibióticos inalatórios. A espirometria frequentemente revela um padrão obstrutivo, mas pode haver redução da CVF em casos avançados com fibrose peribronquial.
A colonização crônica por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com bronquiectasias não fibrocísticas é um marcador de gravidade clínica e pior prognóstico. Estudos demonstram que a presença desse patógeno está associada a uma maior frequência de exacerbações, declínio mais rápido da função pulmonar (medida pelo VEF1), piora da qualidade de vida e aumento da mortalidade. O tratamento visa não apenas a erradicação inicial, mas também o controle da carga bacteriana durante as exacerbações e, em muitos casos, a terapia de manutenção com antibióticos inalatórios para reduzir a inflamação das vias aéreas e prevenir novos episódios agudos. A identificação precoce através de culturas de escarro é essencial para o manejo adequado desses pacientes.
O padrão-ouro para o diagnóstico de bronquiectasias é a Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR). Os principais achados incluem o diâmetro interno do brônquio maior que o da artéria adjacente (sinal do anel de sinete), a ausência de afilamento brônquico em direção à periferia (sinal do trilho de trem) e a visualização de brônquios a menos de 1 cm da pleura costal ou tocando a pleura mediastinal. Além disso, pode haver espessamento da parede brônquica, impacção mucoide e áreas de aprisionamento aéreo. Esses achados permitem diferenciar as bronquiectasias de outras doenças pulmonares crônicas e orientar a investigação etiológica.
A conduta inicial na exacerbação de bronquiectasias envolve o aumento da frequência da fisioterapia respiratória para higiene brônquica e o início de antibioticoterapia empírica, que deve ser ajustada conforme resultados de culturas prévias de escarro. Se houver histórico de Pseudomonas aeruginosa, deve-se utilizar antibióticos com cobertura antipseudomonas, como ciprofloxacino oral ou ceftazidima/piperacilina-tazobactam intravenosos, dependendo da gravidade. O objetivo é reduzir a carga bacteriana, controlar a inflamação e prevenir danos pulmonares adicionais. A duração do tratamento geralmente varia de 10 a 14 dias, dependendo da resposta clínica do paciente.
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