DASA - Diagnósticos da América (SP) — Prova 2025
Paciente do sexo masculino, tabagista, em 2º dia de internação por trauma de tórax de alta cinética, em que tomografia evidenciou apenas áreas de consolidações pulmonares bilateralmente, apresentou piora clínica e necessidade de intubação orotraqueal. O procedimento ocorreu sem intercorrências, com tubo normoposicionado. No entanto, paciente mantém dessaturação em 80% de SatO2, mesmo com FiO2 em 100% no ventilador, que acusa resistência de vias aéreas. O circuito não está obstruído e a via aérea já foi aspirada. A ausculta demonstra redução global com sibilos expiratórios. A conduta inicial mais apropriada no intuito de objetivar melhora ventilatória é:
Broncoespasmo em intubado: Salbutamol inalatório via tubo orotraqueal é a conduta inicial para reduzir resistência.
Em um paciente intubado com sinais de broncoespasmo (alta resistência de vias aéreas, sibilos, dessaturação), a administração de broncodilatadores como o salbutamol diretamente pelo tubo orotraqueal é a conduta inicial mais apropriada para reverter a obstrução e melhorar a ventilação.
O broncoespasmo em pacientes intubados e sob ventilação mecânica é uma intercorrência grave que pode levar à hipoxemia, hipercapnia e aumento do trabalho respiratório, comprometendo a estabilidade hemodinâmica. É mais comum em pacientes com histórico de asma, DPOC ou outras doenças reativas das vias aéreas, mas pode ocorrer em qualquer paciente intubado devido a irritação da via aérea ou outras causas. O reconhecimento rápido e o tratamento eficaz são cruciais para evitar complicações e garantir a oxigenação e ventilação adequadas. A fisiopatologia envolve a contração da musculatura lisa brônquica, resultando em estreitamento das vias aéreas e aumento da resistência ao fluxo de ar. Clinicamente, manifesta-se por alta pressão de pico nas vias aéreas no ventilador, sibilos expiratórios à ausculta e, frequentemente, dessaturação. O diagnóstico diferencial inclui obstrução do tubo orotraqueal (por secreções, dobra ou mordedura), pneumotórax e edema pulmonar. Após descartar problemas mecânicos do circuito ou do tubo, o broncoespasmo deve ser fortemente considerado. A conduta inicial mais apropriada para o broncoespasmo agudo em pacientes intubados é a administração de um broncodilatador de curta ação, como o salbutamol, por via inalatória diretamente no circuito do ventilador ou via tubo orotraqueal com espaçador. Isso promove a relaxamento da musculatura brônquica e a redução da resistência das vias aéreas. Além disso, pode ser necessário otimizar os parâmetros ventilatórios (ex: aumentar o tempo expiratório, reduzir a frequência respiratória) e, em casos graves, considerar corticosteroides sistêmicos e sulfato de magnésio. A sedação adequada também é importante para evitar assincronia com o ventilador, mas não substitui o tratamento específico do broncoespasmo.
Em um paciente intubado, os sinais de broncoespasmo incluem aumento da pressão de pico nas vias aéreas (indicando alta resistência), sibilos expiratórios à ausculta, dificuldade em ventilar o paciente, dessaturação e, em alguns casos, prolongamento do tempo expiratório. O ventilador mecânico pode acusar alta resistência ou baixa complacência.
O salbutamol pode ser administrado por via inalatória através de um nebulizador acoplado ao circuito do ventilador mecânico, ou utilizando um espaçador conectado ao tubo orotraqueal. A administração direta garante que o medicamento atinja as vias aéreas inferiores de forma eficaz.
Além do broncoespasmo, outras causas incluem obstrução do tubo orotraqueal (por secreções, mordedura do tubo, ou dobra), pneumotórax (que também pode aumentar a resistência e reduzir a complacência), edema de vias aéreas, ou posicionamento inadequado do tubo. É crucial descartar essas causas antes de focar apenas no broncoespasmo.
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