Manejo da Varfarina em Pré-Operatório: Guia para Residentes

HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 57 anos, em avaliação pré-operatória para correção de hérnia de hiato eletiva. É tabagista e tem fibrilação atrial crônica, em uso de varfarina. Como orientação medicamentosa para este paciente em preparo antes da cirurgia, a conduta adequada é:

Alternativas

1. A) Suspender varfarina cinco dias antes do procedimento, mantendo enoxaparina em dose plena desde então
2. B) Manter varfarina até a véspera do procedimento, aplicando enoxaparina duas horas antes da cirurgia
3. C) Manter a medicação oral e trocar para heparina não fracionada 24 horas antes da cirurgia, com controle de TTPA seriado
4. D) Substituir varfarina por aspirina ou clopidogrel sete dias antes do procedimento, suspendendo no dia da operação

Pérola Clínica

Bridging com enoxaparina: suspender varfarina 5 dias antes, iniciar enoxaparina 3 dias antes, suspender enoxaparina 12-24h pré-cirurgia.

Resumo-Chave

Em pacientes com alto risco trombótico em uso de varfarina para cirurgia eletiva, a estratégia de bridging com heparina de baixo peso molecular (HBPM) é frequentemente utilizada. A varfarina é suspensa cerca de 5 dias antes para normalizar o INR, e a HBPM é iniciada para manter a anticoagulação, sendo suspensa pouco antes do procedimento para minimizar o risco de sangramento.

Contexto Educacional

O manejo da anticoagulação no período pré-operatório é um desafio comum na prática médica, especialmente em pacientes com condições como fibrilação atrial crônica que utilizam varfarina. A decisão de suspender, manter ou realizar bridging deve equilibrar o risco de trombose da condição subjacente com o risco de sangramento associado ao procedimento cirúrgico. A avaliação individualizada do paciente e do tipo de cirurgia é fundamental para determinar a melhor estratégia. A varfarina, por ter um início e término de ação lentos, exige uma suspensão programada para que o INR se normalize antes da cirurgia. Em pacientes com alto risco trombótico, a interrupção da varfarina pode expô-los a um risco aumentado de eventos tromboembólicos. Nesses casos, a terapia de bridging com heparina de baixo peso molecular (HBPM) é indicada, iniciando-se após a suspensão da varfarina e sendo interrompida horas antes da cirurgia, e reiniciada no pós-operatório, quando o risco de sangramento diminui. O objetivo principal é garantir a segurança do paciente, prevenindo tanto eventos trombóticos quanto hemorrágicos. A dose e o tempo de suspensão da HBPM, bem como o momento de reintrodução dos anticoagulantes, devem seguir protocolos estabelecidos e ser adaptados à condição clínica do paciente e ao tipo de cirurgia realizada. A comunicação clara com o paciente sobre o esquema medicamentoso é essencial para a adesão e segurança.

Perguntas Frequentes

Quando a varfarina deve ser suspensa antes de uma cirurgia eletiva?

A varfarina deve ser suspensa aproximadamente cinco dias antes de uma cirurgia eletiva para permitir que o INR retorne a níveis seguros, geralmente abaixo de 1.5, minimizando o risco de sangramento intraoperatório.

O que é a terapia de bridging (ponte) com anticoagulantes?

A terapia de bridging envolve a substituição temporária de um anticoagulante oral (como a varfarina) por um anticoagulante de ação mais curta (como a enoxaparina) no período perioperatório, para manter a proteção antitrombótica em pacientes com alto risco, enquanto o INR da varfarina se normaliza.

Quais pacientes necessitam de bridging com heparina antes da cirurgia?

Pacientes com alto risco trombótico, como aqueles com fibrilação atrial de alto risco (CHA2DS2-VASc alto), próteses valvares mecânicas de alto risco ou eventos tromboembólicos recentes, geralmente necessitam de terapia de bridging.

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