HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2024
Mulher, de 68 anos de idade, é admitida na unidade de emergência com queixa de mal-estar. Relata que há cerca de duas horas iniciou quadro de mal-estar inespecífico, tontura e falta de ar em repouso quando estava em casa assistindo televisão. Ao tentar se levantar para ir ao banheiro, apresentou episódio de síncope, presenciada por sua filha, sem pródromos ou outros sintomas associados. Tem história prévia de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia, estando em uso de enalapril 20 mg/dia, atenolol 50 mg/dia, metformina 2.000 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia. Ao exame físico, apresenta desorientação tempo-espacial leve. A frequência de pulso é de 44 bpm, com pulso filiforme e de ritmo irregular, a PA: 82 x 56 mmHg, FR: 22 ipm e SatO₂: 88% em a.a. O exame cardíaco apresentou frequência cardíaca igual a de pulso, com arritmia de bulhas que estão globalmente hipofonéticas. Suas extremidades estão frias, com tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Eletrocardiograma de 12 derivações mostrado na imagem a seguir. A paciente foi inicialmente tratada com atropina 1 mg, por via intravenosa, mas não apresentou resposta apropriada. Dentre os medicamentos a seguir, a melhor opção para esta paciente, neste momento, é:
Bradicardia instável + Atropina falhou → Marcapasso transcutâneo ou Dopamina/Adrenalina.
Em pacientes com bradicardia sintomática e sinais de choque (hipotensão, alteração do sensório), após falha da atropina, deve-se proceder com marcapasso ou infusão de aminas cronotrópicas.
O manejo da bradicardia no cenário de emergência segue o algoritmo do ACLS. A primeira linha é a atropina (1mg), mas sua eficácia é limitada em casos de disfunção grave do nó sinusal ou bloqueios infra-nodais. Quando a atropina falha em reverter a instabilidade hemodinâmica, as opções de segunda linha incluem o marcapasso transcutâneo ou a infusão contínua de drogas cronotrópicas como dopamina ou epinefrina. A escolha entre elas depende da disponibilidade imediata e da experiência da equipe, visando restaurar o débito cardíaco e a perfusão tecidual.
A dose recomendada pelo ACLS para bradicardia sintomática é de 5 a 20 mcg/kg/min, ajustada conforme a resposta cronotrópica (aumento da frequência cardíaca) e hemodinâmica (estabilização da pressão arterial) do paciente.
A atropina pode ser ineficaz em bloqueios de alto grau (BAV de 2º grau Mobitz II ou BAV total) e em corações transplantados (denervados). Nesses casos, o marcapasso transcutâneo deve ser a primeira opção sem atrasos.
Os sinais clássicos incluem hipotensão arterial, alteração aguda do estado mental, sinais de choque (extremidades frias, enchimento capilar lento), dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda (congestão pulmonar).
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo