HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2020
Homem, 52 anos de idade, há 20 anos em tratamento para diabetes mellitus tipo 2 e hipertenso há 15 anos, em uso de enalapril, hidroclorotiazida, metformina e insulina NPH, trazido ao Pronto-Socorro devido a síncope há 2 horas, com perda de consciência por aproximadamente 5 minutos. O acompanhante negou abalos musculares ou sinais de período pós-ictal. No momento, apresenta-se sonolento e desorientado no tempo e no espaço; frequência cardíaca = 32 batimentos/minuto, pressão arterial = 78 x 40 mmHg, frequência respiratória = 20 incursões/minuto, Saturação de O2 = 92%, em ar ambiente, repouso. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. Tempo de enchimento capilar = 5 segundos, extremidades frias. Sem outras alterações.Encaminhado à sala de emergência, devidamente monitorizado, iniciada oxigenioterapia por máscara, instalados 2 acessos venosos calibrosos. Segue reprodução de eletrocardiograma de 12 derivações: Qual é a conduta inicial indicada?
Bradicardia + Hipotensão + Má perfusão = Instabilidade → Inotrópicos/Cronotrópicos ou Marcapasso.
Paciente com bradicardia sintomática e sinais de choque (hipotensão, má perfusão) necessita de suporte inotrópico/cronotrópico imediato para restaurar o débito cardíaco.
O manejo da bradicardia instável segue os protocolos do ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support). Quando o paciente apresenta sinais claros de má perfusão tecidual (TEC 5s, extremidades frias, sonolência) e hipotensão grave associada à frequência cardíaca baixa, a prioridade absoluta é aumentar o débito cardíaco. Embora a atropina seja a primeira droga em muitos algoritmos, em casos de choque cardiogênico estabelecido ou falha de resposta inicial, o suporte com inotrópicos como dobutamina ou vasopressores/cronotrópicos como adrenalina e dopamina é fundamental para a sobrevivência.
Os sinais clássicos incluem hipotensão arterial, alteração aguda do estado mental (sonolência/desorientação), sinais de choque (tempo de enchimento capilar lentificado, extremidades frias), dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda.
A dobutamina possui efeito inotrópico positivo predominante (aumenta força de contração) e efeito cronotrópico (aumenta frequência cardíaca), sendo útil no choque cardiogênico para melhorar o débito cardíaco e a perfusão tecidual em pacientes com falência de bomba.
O marcapasso transcutâneo é a intervenção de escolha imediata se a atropina falhar ou se houver sinais graves de instabilidade (como choque) enquanto se prepara a infusão contínua de drogas como dopamina, adrenalina ou dobutamina.
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